A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Je soussigné(e), (1)
(nom d'usage)
Numéro national d'identification :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités de médecine générale établie au titre de l'année 2012,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités de médecine générale, mis au recrutement à l'UFR de médecine de (4) :
Fait à le
(Signature)