A N N E X E
DEMANDE DE RATTACHEMENT À LA SECTION CRIMINOLOGIE
DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
Mme, M. (1)
Nom de naissance :
Nom d'usage (ou nom marital) :
Prénom :
Corps :
Etablissement d'affectation :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
N°.......... Rue :
Ville : Code postal :
Téléphone :
Télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
N°.......... Rue :
Ville : Code postal :
Téléphone :
Télécopie :
Section d'origine (2) :
Je demande à être rattaché(e) à la section 75 criminologie du Conseil national des universités.
Fait à, le
Signature