A N N E X E I V
REVENTE DE TABAC
MODÈLE D'ACCORD DU GÉRANT
DU DÉBIT DE TABAC DE RATTACHEMENT
(Référence : article 47 [2°] du décret n° 2010-720 du 28 juin 2010 relatif à l'exercice du monopole de la vente au détail des tabacs manufacturés)
A remplir par le gérant du débit de rattachement.
Direction régionale des douanes et droits indirects dont dépend le revendeur (1) :
N° du débit : N° d'ordre du débitant :
Je soussigné(e) :
NOM (2) :
Prénom :
Gérant(e) du débit de tabac de rattachement (3) :
Situé à l'adresse suivante :
Déclare autoriser
Nom de l'établissement revendeur (4)
Situé à l'adresse suivante :
à s'approvisionner auprès d'un autre débit de tabac en cigares non distribués dans mon propre débit.
A , le
Nom, prénom, signature du (de la) gérant(e) du débit de tabac
et cachet du débit de tabac
Document à compléter et à signer en un exemplaire original.
Cet exemplaire est à remettre au revendeur, qui le conserve et en transmet une copie au service local des douanes et droits indirects dont il dépend (5).