REVENTE DE TABAC
MODÈLE DE DÉCLARATION
DE FIN D'APPROVISIONNEMENT
A remplir par le débitant de rattachement.
Direction régionale des douanes et droits indirects de (1) :
N° du débit : N° d'ordre du débitant :
Je soussigné(e) :
NOM (2) :
Prénom :
Gérant(e) du débit de tabac de rattachement (3) :
Situé à l'adresse suivante :
Certifie sur l'honneur mettre fin à l'approvisionnement en tabacs manufacturés et/ou cigares, conformément aux dispositions de l'article 47 du décret n° 2010-720 du 28 juin 2010, de l'établissement de revente (4)
N° SIRET de l'établissement revendeur :
Situé à l'adresse suivante :
A , le
Nom, prénom, signature du (de la) gérant(e) du débit de tabac
et cachet du débit de tabac
Document à compléter et à signer en un exemplaire original.
Cet exemplaire est à transmettre immédiatement par le débitant au service local des douanes et droits indirects dont dépend le revendeur (5). Le débitant en conserve une copie.