Section I
0. Généralités.
0.1 Marque du constructeur (nom du constructeur) :
0.2 Appellation du constructeur donnée au modèle de station d'épuration de bord :
0.3 Code de type du constructeur apposé sur la station d'épuration de bord :
Emplacement :
Méthode d'apposition :
0.4 Nom et adresse du constructeur :
Nom et adresse du représentant agréé du constructeur, le cas échéant :
0.5 Emplacement, code et méthode d'apposition du numéro de série de la station d'épuration de bord :
0.6 Emplacement et méthode d'apposition du numéro de réception par type :
0.7 Adresse(s) de l'usine (des usines) de montage :
Section II
1. Restriction d'utilisation de la station d'épuration de bord, le cas échéant :
1.1 Conditions particulières à respecter lors de l'installation de la station d'épuration à bord du bâtiment :
1.1.1
1.1.2
2. Service technique chargé des essais de réception (1) :
3. Date du compte rendu de contrôle :
4. Numéro du compte rendu de contrôle :
5. Le soussigné certifie par la présente que la description de la station d'épuration de bord ci-dessus contenue dans la fiche de renseignements annexée est exacte et que les résultats des essais en annexe ont été obtenus conformément à l'annexe S du règlement de visite des bateaux du Rhin et sont applicables à ce modèle de station d'épuration de bord. Les échantillons de stations d'épuration de bord ont été sélectionnés par le constructeur avec l'accord de l'autorité compétente et soumis par le constructeur comme représentant le modèle de station d'épuration de bord (2).
La réception par type est délivrée/étendue/refusée/retirée (2) :
Lieu :
Date :
Signature :
Annexes : Dossier constructeur.
Résultats des contrôles (cf. appendice 1).