Article AUTONOME (Arrêté du 2 février 2012 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux)

Psoriasis :
Les traitements du psoriasis actuels n'entraînent pas la guérison définitive de l'affection, mais permettent d'obtenir la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions. L'arsenal thérapeutique comporte des traitements locaux et généraux. Les traitements locaux peuvent être utilisés seuls ou en association entre eux ou aux traitements généraux.
La stratégie actuelle de traitement est « rotationnelle » entre les différentes alternatives, le choix du traitement étant orienté par les caractéristiques du patient et de la pathologie (pathologie concomitante, étendue des lésions, antécédents de traitement) et de la spécialité (effets indésirables, dose cumulée).
L'hydratation cutanée par des émollients est souvent associée aux traitements topiques qui sont les traitements de première intention du psoriasis en plaques limité.
Il existe plusieurs classes de traitements topiques : les dermocorticoïdes, les analogues de la vitamine D3, les rétinoïdes (dérivés de la vitamine A) et moins utilisés les goudrons, l'anthraline et les kératolytiques.
Les traitements systémiques s'adressent aux formes sévères de psoriasis. Il s'agit de la photothérapie, des rétinoïdes (parfois associés avec la photothérapie), du méthotrexate, de la ciclosporine et des biothérapies.
La réponse à la photothérapie (UVA ou puvathérapie et UVB à spectre étroit) est importante mais les conditions d'administration (rythme des séances, équipement) et sa toxicité cumulative, surtout avec la puvathérapie, en limitent l'accès et l'utilisation au long cours (risque carcinogène cutané).
Selon les experts, le méthotrexate, en dépit de ses effets indésirables hépatiques graves, constitue le traitement de référence des formes étendues ou sévères de psoriasis.
Les rétinoïdes seuls ont une efficacité moindre mais elle est augmentée par l'association à la photothérapie. Cette association est notamment utilisée dans les formes diffuses de psoriasis.
Les biothérapies comportent des anti-TNF alpha (étanercept, infliximab et adalimumab) et l'ustékinumab, un inhibiteur des interleukines IL12 et IL23. Ces traitements sont réservés aux formes de psoriasis en plaques grave chronique, en cas d'échec, ou de contre-indication, ou d'intolérance à au moins deux traitements systémiques parmi la ciclosporine, le méthotrexate et la photothérapie.
Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire ― AJI (4 à 17 ans) :
L'objectif du traitement de l'AJI est de lutter contre l'inflammation, de soulager la douleur et la raideur et de prévenir ou ralentir l'évolution des lésions articulaires. Il fait appel à des traitements symptomatiques d'action immédiate (AINS, corticoïdes) et parfois à des traitements de fond, selon la forme de l'AJI systémique, oligo ou poly-articulaire.
Le traitement de fond de référence est le méthotrexate (MTX), notamment dans les formes à évolution polyarticulaire sans signes systémiques. D'autres traitements de fond immunosuppresseurs non biologiques dont le léflunomide, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine, l'azathioprine et la ciclosporine sont parfois utilisés hors AMM comme alternative au MTX.
Deux biothérapies ont à ce jour une AMM dans la prise en charge de l'AJI : l'étanercept (ENBREL) et l'adalimumab (HUMIRA).
ENBREL est indiqué en monothérapie chez les enfants de 4 à 17 ans en cas d'inefficacité ou d'intolérance au MTX.
HUMIRA en association au méthotrexate est indiqué pour le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire évolutive chez l'enfant et l'adolescent de 4 à 17 ans en cas de réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond.
HUMIRA peut être administré en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par le méthotrexate est inadaptée

V. ― Utilisation pratique
1. Conditions de prescription et de mise sous traitement

Conditions de prescription :
La prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception. Elle doit être conforme aux indications mentionnées dans cette fiche.
Critères de mise sous traitement :
La mise sous traitement par HUMIRA concerne les malades ayant une polyarthrite rhumatoïde active, un rhumatisme psoriasique actif et évolutif, une spondylarthrite ankylosante ou une arthrite juvénile idiopathique n'ayant pas ou insuffisamment répondu à un traitement de fond bien conduit (en particulier le méthotrexate pour la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrite juvénile idiopathique) sur les critères cliniques et la progression des lésions radiologiques.
Elle concerne aussi :
― les adultes atteints de maladie de Crohn sévère et active, qui n'ont pas répondu à un traitement approprié et bien conduit par corticoïdes et immunosuppresseurs ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré ;
― les adultes atteints de psoriasis en plaques grave chronique, en cas d'échec ou de contre-indication ou d'intolérance à au moins deux traitements systémiques parmi la ciclosporine, le méthotrexate et la puvathérapie.
Contre-indications :
Comme pour tous les anti-TNF, avant d'envisager un traitement par HUMIRA, il faut exclure une éventuelle contre-indication :
― hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients ;
― tuberculose évolutive ou autres infections sévères telles que sepsis et infections opportunistes ;
― insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA classes III/IV).
Précautions d'emploi :
Avant l'instauration du traitement par HUMIRA, tous les patients doivent faire l'objet d'une recherche d'infection tuberculeuse active ou latente.
En cas de diagnostic d'une tuberculose active, le traitement par HUMIRA ne doit pas être instauré.
En cas de diagnostic d'une tuberculose latente, une prophylaxie anti-tuberculeuse appropriée doit être mise en œuvre avant de commencer le traitement par HUMIRA. Dans un tel cas, il convient de bien peser les bénéfices et les risques du traitement par HUMIRA.
Comme pour tous les autres anti-TNF, HUMIRA ne doit pas être associé avec l'anakinra (KINERET) et l'abatacept (ORENCIA).
Dans la maladie de Crohn, il existe des données d'efficacité et de tolérance chez des patients préalablement traités par l'infliximab (REMICADE).
La prudence est recommandée aux prescripteurs avant de traiter par HUMIRA les patients atteints d'une maladie démyélinisante du système nerveux central, préexistante ou de survenue récente.
Dans un essai clinique mené avec un autre antagoniste TNF, on a observé une aggravation de l'insuffisance cardiaque congestive et une augmentation de la mortalité par insuffisance cardiaque congestive. HUMIRA doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque légère et est contre-indiqué dans l'insuffisance cardiaque modérée à sévère. Le traitement par HUMIRA doit être arrêté chez les patients présentant de nouveaux symptômes ou une aggravation de leurs symptômes d'insuffisance cardiaque congestive.
Il est recommandé d'éviter d'utiliser des vaccins vivants pendant un traitement par HUMIRA, en l'absence de données. Chez les patients atteints d'AJI, il est recommandé si possible que tous les vaccins soient à jour avant l'instauration du traitement par HUMIRA.
Des tumeurs malignes, dont certaines d'issue fatale, ont été rapportées après la commercialisation, chez des enfants, des adolescents et des adultes jeunes (jusqu'à l'âge de 22 ans) traités par des anti-TNF (initiation du traitement avant l'âge de 18 ans), y compris l'adalimumab. La moitié de ces cas environ étaient des lymphomes. Les autres cas correspondaient à d'autres types de tumeurs malignes parmi lesquels des cancers rares généralement associés à un contexte d'immunosuppression. Le risque de développer des tumeurs malignes ne peut être exclu chez l'enfant et l'adolescent traités par anti-TNF.
Le traitement par HUMIRA peut entraîner la formation d'anticorps auto-immuns. L'impact d'un traitement au long cours par HUMIRA sur le développement de maladies auto-immunes est inconnu.
Grossesse et allaitement :
Grossesse :
L'administration d'HUMIRA n'est pas recommandée pendant la grossesse. Les femmes en mesure de procréer doivent être fortement incitées à utiliser une méthode de contraception appropriée et à la poursuivre pendant cinq mois au moins après la dernière administration d'HUMIRA.
Allaitement :
Les femmes ne doivent pas allaiter pendant le traitement et pendant au moins cinq mois après la dernière administration d'HUMIRA.

2. Posologie et mode d'administration

Le traitement par HUMIRA doit être instauré et supervisé par un médecin spécialiste qualifié en matière de diagnostic et de traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrite juvénile idiopathique, du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante, de la maladie de Crohn ou du psoriasis. Une carte spéciale de surveillance sera remise aux patients traités par HUMIRA.
Après une formation correcte à la technique d'injection, les patients peuvent s'auto-injecter HUMIRA, si leur médecin l'estime possible, sous le couvert d'un suivi médical approprié.
Pendant le traitement par HUMIRA, les traitements concomitants (tels que les corticoïdes et/ou immunomodulateurs) devront être optimisés.
Adultes. ― Polyarthrite rhumatoïde :
Chez les patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, la posologie recommandée est une dose unique de 40 mg d'adalimumab administrée toutes les deux semaines, par voie sous-cutanée.
L'administration de méthotrexate doit être continuée pendant le traitement par HUMIRA.
Les glucocorticoïdes, les salicylés, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les antalgiques peuvent être poursuivis pendant le traitement par HUMIRA. En ce qui concerne l'association aux autres médicaments anti-rhumatismaux de fond autres que le méthotrexate (voir rubriques 4.4 et 5.1 du résumé des caractéristiques du produit).
En monothérapie, certains patients chez qui l'on observe une diminution de leur réponse à HUMIRA en monothérapie peuvent bénéficier d'une augmentation de la posologie à 40 mg d'adalimumab toutes les semaines.
Rhumatisme psoriasique et spondylarthrite ankylosante :
La posologie recommandée est une dose unique de 40 mg d'adalimumab toutes les deux semaines, en injection par voie sous-cutanée.
Maladie de Crohn :
Chez les patients adultes atteints de maladie de Crohn sévère, le schéma posologique d'induction recommandé d'HUMIRA est de 80 mg à la semaine 0, suivis de 40 mg à la semaine 2. S'il est nécessaire d'obtenir une réponse plus rapide au traitement, le schéma 160 mg à la semaine 0 (la dose peut être administrée sous forme de 4 injections par jour ou de 2 injections par jour pendant deux jours consécutifs), 80 mg à la semaine 2, peut être utilisé sachant que le risque d'événements indésirables est alors plus élevé pendant cette phase d'induction.
Après le traitement d'induction, la posologie recommandée est une dose de 40 mg administrée toutes les deux semaines, en injection sous-cutanée. Si un patient a arrêté le traitement par HUMIRA et si les signes et symptômes de la maladie réapparaissent, HUMIRA pourra être réadministré. L'expérience de la réadministration du traitement au-delà de 8 semaines après la dose précédente est limitée.
Pendant le traitement d'entretien, les corticoïdes pourront être progressivement diminués conformément aux recommandations de pratique clinique.
Certains patients chez qui une diminution de la réponse au traitement est observée peuvent bénéficier d'une augmentation de la posologie à 40 mg d'HUMIRA toutes les semaines.
Certains patients n'ayant pas répondu au traitement à la semaine 4 peuvent poursuivre le traitement d'entretien jusqu'à la semaine 12. La poursuite du traitement devra être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais.
Psoriasis :
La posologie recommandée d'HUMIRA pour débuter le traitement chez l'adulte est de 80 mg par voie sous-cutanée. La posologie se poursuivra une semaine après par 40 mg en voie sous-cutanée une semaine sur deux.
La poursuite du traitement au-delà de 16 semaines doit être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais.
Patients âgés :
Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire.
Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire
Enfants de 4 à 12 ans :
La posologie recommandée pour les patients âgés de 4 à 12 ans atteints d'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire est de 24 mg/m² de surface corporelle jusqu'à une dose unique maximale de 40 mg d'adalimumab toutes les deux semaines, en injection sous-cutanée.
Enfants et adolescents (de 13 à 17 ans) :
La posologie recommandée pour les patients âgés de 13 ans et plus atteints d'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire est de 40 mg d'adalimumab en dose unique toutes les deux semaines, en injection sous-cutanée.
Insuffisants rénaux ou hépatiques :
HUMIRA n'a pas été étudié dans cette population de patients. Il n'est pas possible de recommander des posologies.

3. Suivi et durée du traitement

Efficacité :
Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique ou de la spondylarthrite ankylosante, la réponse clinique est généralement atteinte à partir de la douzième semaine de traitement. La poursuite du traitement devra être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ce délai.
Dans le traitement de la maladie de Crohn, certains patients n'ayant pas répondu au traitement à la semaine 4 peuvent poursuivre le traitement d'entretien jusqu'à la semaine 12. La poursuite du traitement devra être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais.
Dans le psoriasis, la poursuite du traitement au-delà de 16 semaines doit être reconsidéré chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais.
Tolérance :
Les patients traités par HUMIRA devront être informés de la nécessité de consulter leur médecin en cas de survenue de signes ou de symptômes évocateurs d'une infection, notamment tuberculeuse, pendant ou après le traitement avec HUMIRA.

4. Arrêt du traitement

Si le malade développe une infection grave, le traitement par HUMIRA doit être interrompu jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée.
En cas de réaction allergique grave ou de réaction anaphylactique, le traitement par HUMIRA doit être interrompu immédiatement et définitivement, et un traitement approprié instauré.
Chez les patients présentant de nouveaux symptômes ou une aggravation de leurs symptômes d'insuffisance cardiaque congestive le traitement par HUMIRA doit être arrêté.
La survenue d'un effet indésirable grave ou inattendu doit être obligatoirement notifiée par les professionnels de santé au centre régional de pharmacovigilance.

VI. ― Spécifications économiques et médico-sociales