A N N E X E 4
TRANSMISSION DES DOCUMENTS NÉCESSAIRES
AU REMBOURSEMENT
Article 1er
Principe de la télétransmission
des feuilles de soins électroniques
La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en FSE, dans les conditions des textes réglementaires et des dispositions de la présente convention ainsi que du cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM Vitale.
Les masseurs-kinésithérapeutes s'engagent à passer dans la version qui constitue le socle technique de référence (c'est-à-dire à la date de signature du présent avenant : la version 1.40) avant le 31 décembre 2012.
Article 2
Numérisation et télétransmission des pièces justificatives
2.1. Principe de numérisation et de télétransmission
des pièces justificatives
Les parties signataires reconnaissent l'intérêt de simplifier les modalités de transmission des pièces justificatives de la facturation, et notamment des ordonnances, de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse et, par voie de conséquence, de parvenir à leur numérisation et à la dématérialisation de leur transfert, dans l'attente de la prescription électronique.
A cette fin, les parties signataires conviennent d'organiser un dispositif comprenant la numérisation des pièces justificatives de la facturation, quel que soit le destinataire du règlement, notamment des ordonnances originales exécutées, et leur transfert vers les organismes d'assurance maladie.
Les parties signataires conviennent que la transmission des pièces justificatives numérisées s'effectue, par principe, en télétransmission vers le serveur informatique dédié dans le respect des dispositions de la présente annexe et du cahier des charges « Numérisation et télétransmission des pièces justificatives » en vigueur publié par le GIE SESAM Vitale ainsi que ses annexes fonctionnelles.
En vue de la télétransmission des pièces justificatives numérisées, le masseur-kinésithérapeute s'engage à s'équiper d'un logiciel agréé par le CNDA lorsque ceux-ci seront disponibles. Il s'engage à télétransmettre les pièces justificatives numérisées vers le serveur dédié, dès lors que les moyens techniques mis à sa disposition le lui permettent.
En cas d'absence de transmission dématérialisée en raison de l'échec de la transmission électronique de la pièce justificative numérisée ou d'absence d'équipement adapté, la transmission des pièces justificatives de la facturation par le masseur-kinésithérapeute, et ce quel que soit le destinataire de règlement se fait sur support papier.
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à transmettre la pièce justificative selon un seul et même mode de transmission, hormis les cas de dysfonctionnement de la numérisation. Il s'interdit ainsi, pour une même pièce justificative, de la transmettre simultanément selon plusieurs modes de transmission.
2.2. De la pièce numérique
Les parties conviennent que la pièce justificative correspondant au duplicata ou à la copie de l'ordonnance originale sur support papier et portant les mentions obligatoires fixées réglementairement et par la dernière version du cahier des charges SESAM Vitale est remplacée par une copie numérique fidèle et durable de l'ordonnance originale.
L'ordonnance ainsi numérisée et transmise à l'organisme d'assurance maladie est désignée ci-après « la pièce numérique ».
La pièce numérique est considérée comme la « pièce justificative » ouvrant droit au remboursement et à la prise en charge conformément à la réglementation en vigueur.
Dès lors que le processus d'envoi et de réception de la pièce numérique est réalisé selon les principes définis à l'article 2.1 de la présente annexe, le masseur-kinésithérapeute se trouve dispensé d'adresser à l'organisme de prise en charge le duplicata ou la copie de l'ordonnance originale sur support papier.
Le masseur-kinésithérapeute est responsable de l'établissement de la pièce numérique et de sa fidélité à la pièce justificative papier.
La modification du mode de transmission de la pièce justificative est sans effet sur les responsabilités respectives du masseur-kinésithérapeute et de l'assurance maladie concernant les pièces justificatives, telles qu'elles résultent des textes en vigueur.
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à transmettre une pièce justificative conforme, c'est-à-dire d'une qualité de numérisation permettant l'atteinte d'un taux d'exploitabilité des pièces numériques de 98 %. La liste des anomalies rendant inexploitables les pièces numériques est fixée à l'article 2.7.3 de la présente annexe.
La résolution de l'image constituant la pièce numérique doit être a minima de 200 DPI pour assurer une qualité d'image suffisante.
Le format de l'image constituant la pièce numérique de type pdf doit être a minima A5 et doit être visualisable sur un écran de taille référence 800 × 600 ou une résolution supérieure après accord des parties.
2.3. De la numérisation des pièces justificatives
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à numériser les pièces justificatives par ses propres moyens techniques, lesquels garantissent la fidélité de la pièce numérique à la pièce justificative sur support papier, et ce dans le respect des conditions techniques figurant au cahier des charges publié par le GIE SESAM Vitale ainsi que ses annexes fonctionnelles.
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à effectuer l'opération de numérisation de la pièce justificative lors de la prise de contact avec son patient pour une transmission de ces pièces tant lors de la transmission d'une éventuelle demande d'accord préalable que lors de la facturation (par le biais d'une feuille de soins électronique).
Dans les situations où la pièce justificative aurait déjà été transmise lors d'une précédente facturation par voie électronique pour la même série d'acte, le masseur-kinésithérapeute transmet alors les informations nécessaires à l'identification de la pièce justificative, l'ordonnance initiale en l'espèce, selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges « Numérisation et télétransmission des pièces justificatives » en vigueur publié par le GIE SESAM VITALE ainsi que ses annexes fonctionnelles.
Dans le cadre d'une demande d'accord préalable antérieure, dans une première phase, le masseur-kinésithérapeute transmet une nouvelle fois l'ordonnance numérisée. Dans une seconde phase, dont le calendrier sera précisé entre les parties, il ne transmettra que les informations nécessaires à l'identification de l'ordonnance initiale.
2.4. Du délai de transmission des pièces justificatives
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à procéder à la télétransmission des pièces justificatives numérisées dès réception de l'accusé réception logique (ARL) positif faisant suite à la transmission du lot de FSE. Cette opération est effectuée automatiquement par son logiciel.
2.5. Calendrier de mise en œuvre
et suivi du dispositif de numérisation des pièces justificatives
Les parties signataires s'accordent, dans ce cadre, pour mettre en œuvre, selon des modalités définies en CSPN, ce nouveau mode de transmission des pièces justificatives à compter du deuxième trimestre 2012.
Un suivi régulier de la mise en œuvre de ce dispositif de transmission des pièces justificatives numérisées sera présenté en CSPN.
2.6. De la facturation des actes en série ou réalisés
dans un cabinet de groupe
Les parties signataires conviennent qu'en cas de transmission d'une feuille de soins électronique correspondant à la facturation d'un acte en série ou d'un acte réalisé dans un cabinet de groupe, la transmission de la pièce justificative numérisée, soit l'ordonnance, ou des informations nécessaires à l'identification de la pièce justificative initiale, soit l'ordonnance initiale, est requise selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges « Numérisation et télétransmission des pièces justificatives » en vigueur publié par le GIE SESAM Vitale ainsi que ses annexes fonctionnelles.
2.7. Des cas d'échec de la transmission
des pièces justificatives numérisées
2.7.1. Des cas de dysfonctionnement
En cas d'impossibilité technique de numériser la pièce justificative de facturation, ou d'impossibilité technique de télétransmission, ou d'absence de réception de l'accusé réception, lié à un échec de la télétransmission de la pièce justificative, le masseur-kinésithérapeute met tout en œuvre pour y parvenir dans un délai de cinq jours à compter de la première tentative de numérisation. En cas de nouvel échec à l'issue du délai imparti, le masseur-kinésithérapeute transmet la pièce justificative sous format papier (duplicata ou copie papier), selon les modalités décrites à l'article 3 de la présente annexe.
2.7.2. De la non-réception des pièces numérisées
A défaut de réception des pièces numérisées, l'organisme de prise en charge prend contact avec le masseur-kinésithérapeute par tout moyen, afin de déterminer la cause de cette absence de réception.
Le masseur-kinésithérapeute transmet à nouveau les pièces numériques qu'il a conservées, dans les conditions définies à l'article 2.7.1 de la présente annexe.
2.7.3. De la vérification des pièces numérisées
La liste des anomalies rendant inexploitables les images numérisées est la suivante :
― image numérisée trop blanche ;
― image numérisée trop noire ;
― problème de contraste rendant l'image numérisée illisible ;
― ordonnance tronquée : une seule page numérisée pour une ordonnance de plusieurs pages ; décalage à la numérisation droite/gauche, bas/haut.
Il est entendu que ces anomalies potentielles sont inhérentes au processus de numérisation et, par conséquent, inexistantes dans le processus papier.
Par ailleurs, ne doivent pas être entendues comme motifs d'inexploitabilité les anomalies suivantes :
― date de soins erronée ou absente sur la feuille de soins ;
― falsification par le prescripteur ou l'assuré ;
― prescription médicale imprécise ;
― rajout, surcharge ou rature de la prescription médicale ;
― utilisation de prescription type présignée ;
― identification absente ;
― duplicata, feuille de soins ou volet de facturation absent ;
― prescription médicale absente.
Une période de vérification initiale des pièces numérisées est mise en place par l'organisme de prise en charge pendant un délai de quatre-vingt-dix jours à compter de la réception des premières pièces justificatives numérisées. Pendant cette période, l'organisme de prise en charge signalera au masseur-kinésithérapeute les éventuelles anomalies constatées et l'aidera à procéder, le cas échéant, aux ajustements nécessaires.
Ultérieurement, si l'organisme de prise en charge observe une dégradation de la qualité de la numérisation des pièces justificatives, il se réserve la possibilité de renouveler ce contrôle sur une période maximum de quatre-vingt-dix jours. Dans, ce cadre, il en avise le masseur-kinésithérapeute dans un délai minimum de sept jours avant la mise en place du contrôle.
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à trouver des solutions techniques permettant de procéder au contrôle de la qualité des images numérisées en amont de leur transmission aux organismes de prise en charge.
2.8. De la valeur probante
des pièces justificatives numérisées
Les parties signataires conviennent que la pièce numérique transmise par le masseur-kinésithérapeute dans les conditions mentionnées à l'article 2 de la présente annexe, a la même valeur juridique et comptable que la pièce justificative sur support papier.
La copie numérique de l'ordonnance originale a la même valeur que lorsque l'apposition de la signature et des mentions obligatoires est réalisée sur le support papier.
L'inscription, par le masseur-kinésithérapeute, de son identifiant sur l'ordonnance vaut signature au sens de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.
2.9. De la conservation des preuves
et de la protection des données
Le masseur-kinésithérapeute conserve les pièces numériques sur le support de son choix et dans les conditions permettant de les copier et les imprimer si nécessaire, et ce pendant quatre-vingt-dix (90) jours à compter du jour de la télétransmission.
En outre, durant les périodes de vérifications des pièces numérisées prévues à l'article 2.7.3 de la présente annexe, le masseur-kinésithérapeute conserve également, sous forme papier, les copies d'ordonnances.
L'organisme de prise en charge conserve les pièces numériques pendant la durée légale de conservation des pièces justificatives, conformément à la réglementation en vigueur.
L'organisme de prise en charge et le masseur-kinésithérapeute s'assurent respectivement que les pièces numériques qu'ils ont archivées ne sont accessibles qu'aux seuls utilisateurs habilités.
Les mesures de conservation ci-dessus décrites ne se substituent pas et ne sauraient éluder les autres obligations de droit commun qui pèsent habituellement sur le masseur-kinésithérapeute ou sur les organismes de prise en charge au regard des textes qui leur sont applicables en matière de conservation d'éléments de preuve pour d'autres finalités.
Le masseur-kinésithérapeute et l'organisme de prise en charge s'engagent à respecter les obligations imposées par la législation sur la protection des données à caractère personnel, notamment celles relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, à celles relatives à l'accès aux documents administratifs et à celles relatives aux archives.
Article 3
Tri et transmission des pièces justificatives
en cas de transmission papier
En cas d'absence de télétransmission des ordonnances numérisées, en raison du non-équipement du professionnel ou de dysfonctionnement rencontré dans la transmission de l'ordonnance numérisée, la transmission des ordonnances est réalisée sur support papier.
En cas de transmission d'ordonnance sur support papier, le masseur-kinésithérapeute procède au tri des ordonnances comme décrit ci-dessous.
Le paragraphe b de l'article 7.3.5 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes est remplacé par les dispositions suivantes :
« Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.
Les ordonnances sous forme papier sont accompagnées d'un bordereau récapitulatif des FSE, conforme au cahier des charges SESAM Vitale.
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à transmettre mensuellement au centre de paiement d'assurance maladie du régime général au point d'accueil relevant de la caisse la plus proche de son cabinet professionnel les ordonnances papier afférentes aux assurés relevant du régime général, des sections locales mutualistes, de la caisse d'assurance maladie des industries électrique et gazière (CAMIEG), du régime agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI).
Pour les ordonnances afférentes à des assurés relevant des autres régimes d'assurance maladie obligatoire, le masseur-kinésithérapeute les adresse directement à la caisse d'affiliation des assurés.
Ces ordonnances papier accompagnées de leur bordereau doivent être classées en trois catégories matérialisées par des enveloppes distinctes.
― catégorie 1 (régime 01, toutes les CPAM, la CAMIEG, et les sections locales mutualistes) : tous les bordereaux récapitulatifs des FSE doivent figurer dans la même enveloppe (un bordereau par CPAM ou par section locale mutualiste), les ordonnances étant classées dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le bordereau ;
― catégorie 2 (régime 02, MSA, et GAMEX) : tous les bordereaux doivent figurer dans la même enveloppe (un bordereau par caisse), les ordonnances étant classées dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le bordereau ;
― catégorie 3 (RSI [03 et suivants]) : tous les bordereaux doivent figurer dans la même enveloppe en distinguant les assurés de chaque organisme conventionné, les ordonnances étant classées dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le bordereau.
A l'extérieur de chaque enveloppe, le masseur-kinésithérapeute inscrit les informations suivantes : le numéro des lots, le nombre d'ordonnances par lot, le numéro de la semaine (1 à 52) et l'identification du masseur-kinésithérapeute.
En cas de dispense d'avance des frais et sauf disposition particulière énoncée à l'alinéa suivant, le masseur-kinésithérapeute s'engage à transmettre simultanément les ordonnances papier à l'organisme d'assurance maladie de la circonscription d'exercice du professionnel de santé dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.
Si l'ordonnance est déjà transmise à la caisse de l'assuré avec une demande d'accord préalable ou si l'ordonnance a déjà été transmise à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'est exigée par les caisses, sauf en cas d'ordonnance numérisée. »
En cas de facturation sous format papier, postérieur à l'envoi au service médical d'une demande d'accord préalable et de l'ordonnance, le masseur-kinésithérapeute mentionne sur la feuille de soins « DAP effectuée ».
A N N E X E 5
MÉTHODOLOGIE VISANT À DÉTERMINER TRANSITOIREMENT LE CLASSEMENT DES BASSINS DE VIE DES ZONES « SURDOTÉES » EN SOUS-GROUPES, EN APPLICATION DU POINT 1.2.1.4.1 DE L'AVENANT 3 À LA CONVENTION NATIONALE DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES
Conformément à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, les zones de mise en œuvre des mesures conventionnelles destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des masseurs-kinésithérapeutes libéraux sont déterminées par les agences régionales de santé (ARS). Au niveau de la région, leur classement est arrêté par le directeur général de chaque ARS.
Afin d'appliquer de manière progressive le dispositif de conventionnement en zones « surdotées » des masseurs-kinésithérapeutes libéraux aux étudiants en masso-kinésithérapie non encore diplômés à la date de publication du présent avenant, les parties signataires conviennent des dispositions suivantes.
A la suite de la publication de l'arrêté de zonage par l'ARS, la commission socioprofessionnelle régionale (CSPR) correspondante évalue la dotation des zones « surdotées », réparties en trois sous-ensembles dénommés « niveau 1 », « niveau 2 » et « niveau 3 », à partir d'un classement des zones les plus dotées aux zones les moins dotées. Ce classement est réalisé en fonction de l'arrêté ministériel prévu par l'article L. 1434-7 du code de la santé publique.
Elle soumet à la commission socioprofessionnelle nationale (CSPN) les résultats de ses travaux afin que celle-ci les valide et puisse les intégrer dans un fichier national mis à disposition par le biais du site www.ameli.fr.
En 2013, les règles du point 1.2.1.3 du présent avenant s'appliquent, en fonction de ce fichier, sur le « niveau 1 », niveau le plus doté des zones « surdotées », pour les masseurs-kinésithérapeutes libéraux diplômés en 2013 dont la première demande de conventionnement intervient au plus tard à la fin de l'année civile 2013.
En 2014, les règles du point 1.2.1.3 du présent avenant s'appliquent, en fonction de ce fichier, sur les « niveau 1 » et « niveau 2 », niveaux les plus dotés des zones « surdotées », pour les masseurs-kinésithérapeutes libéraux diplômés en 2014 dont la première demande de conventionnement intervient au plus tard à la fin de l'année civile 2014.
A partir du 1er janvier 2015, les règles du point 1.2.1.3 du présent avenant s'appliquent à l'ensemble de la profession des masseurs-kinésithérapeutes libéraux sur l'ensemble des zones « surdotées ».