A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Je soussigné(e) (1)
épouse
Numéro national d'identification :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des disciplines pharmaceutiques établie au titre de l'année 2011,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des disciplines pharmaceutiques (intitulé et numéro de l'emploi) :
mis au recrutement au CHU de (4).
Fait à, le
(Signature)