A N N E X E X V I I I
OPTION DE COORDINATION - FORMULAIRE D'ADHÉSION
Adhésion à l'option de coordination
Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.
Identification du médecin
« Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Secteur conventionnel : DP Secteur 2
Adresse du lieu d'exercice principal :
déclare adhérer à l'option de coordination et m'engage à en respecter les dispositions, prévues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des médecins libéraux de XX/XX/2011. »
Cachet du médecinFait à
Le
Signature
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse Date