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Article AUTONOME (Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes)

Article AUTONOME (Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes)



A N N E X E X V I I I
OPTION DE COORDINATION - FORMULAIRE D'ADHÉSION
Adhésion à l'option de coordination


Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.
Identification du médecin
« Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Secteur conventionnel : DP Secteur 2
Adresse du lieu d'exercice principal :
déclare adhérer à l'option de coordination et m'engage à en respecter les dispositions, prévues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des médecins libéraux de XX/XX/2011. »
Cachet du médecinFait à
Le
Signature
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse Date