A N N E X E V I I I
FORMULAIRE D'ADHÉSION
À L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE
Adhésion à l'option conventionnelle
santé solidarité territoriale
Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.
Identification du médecin :
« Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Secteur conventionnel :
Secteur 1 Secteur 2 option de coordination
Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011. »
Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le
Signature
Accusé de réception de la caisse :
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse Date