A N N E X E I
Le dossier type de demande d'habilitation peut être consulté au ministère de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche, de la ruralité et de l'aménagement du territoire (DGER), 1 ter, avenue de Lowendal, 75007 Paris, ou sur le site www.chlorofil.fr
A N N E X E I I
ATTESTATIONS DÉLIVRÉES PAR L'ORGANISME DE FORMATION
POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
1. Certificat individuel présenté par formation seule.
2. Certificat individuel présenté par formation et test, complété d'une formation le cas échéant.
3. Certificat individuel présenté par test.
ATTESTATION POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
Certificat individuel présenté par formation seule
Organisme de formation
Cachet original
Candidat
Identité :
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms :
Date de naissance :
Département de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Numéro :Rue :
Lieudit :
Code postal :commune
Certificat individuel professionnel présenté
Intitulé de l'activité professionnelle :
Intitulé de la catégorie :
Dates de formation (jj/mm/aaaa) :
Adresse de réalisation de l'action de formation :
Nom :
Numéro :Rue :
Lieudit :
Code postal :commune
Le signataire de l'attestation
Je soussigné(e)
Nom
Prénom
Fonction
atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation en vue de l'obtention du certificat individuel professionnel présenté.
Fait en deux exemplaires originaux le : jj/mm/aaaa
Signature
ATTESTATION POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
Certificat individuel présenté par formation et test,
complétés d'une formation le cas échéant
Organisme de formation
Cachet original
Candidat
Identité :
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms :
Date de naissance :
Département de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Numéro :Rue :
Lieudit :
Code postal :Commune
Certificat individuel professionnel présenté
Intitulé de l'activité professionnelle :
Intitulé de la catégorie :
Date(s) de la formation avant le test :
Date du test (jj/mm/aa) :
Résultat au test : xx/xxNuméro du test :
Date de la formation complémentaire : (le jj/mm/aaaa)
Adresse de réalisation de l'action de formation :
Nom :
Numéro :Rue :
Lieudit :
Code postal :Commune
Le signataire de l'attestation
Je soussigné(e)
Nom :
Prénom :
Fonction :
atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation et de test (le cas échéant : ainsi que de formation complémentaire) en vue de l'obtention du certificat individuel professionnel présenté.
Fait en deux exemplaires originaux, le : jj/mm/aaaa
Signature
ATTESTATION POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL
Certificat individuel présenté par test
Organisme de formation
Cachet original
Candidat
Identité :
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms :
Date de naissance :
Département de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Numéro :Rue :
Lieudit :
Code postal :Commune
Certificat individuel professionnel présenté
Intitulé de l'activité professionnelle :
Intitulé de la catégorie :
Date(s) de la formation avant le test :
Date du test (jj/mm/aa) :
Résultat au test : xx/xxNuméro du test :
Le signataire de l'attestation
Je soussigné(e)
Nom :
Prénom :
Fonction :
atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation et de test (le cas échéant : ainsi que de formation complémentaire) en vue de l'obtention du certificat individuel professionnel présenté.
Fait en deux exemplaires originaux, le : jj/mm/aaaa
Signature
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Le bilan annuel régional d'activité peut être consulté au ministère de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche, de la ruralité et de l'aménagement du territoire (DGER), 1 ter, avenue de Lowendal, 75007 Paris, ou sur le site www.chlorofil.fr