Article AUTONOME (Arrêté du 4 août 2011 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux)

IV. - Evaluation de l'intérêt thérapeutique

Au vu des données des études randomisées contrôlées versus placebo réalisées sur deux à trois ans :
― chez les patients ayant une sclérose en plaques récurrente-rémittente, l'interféron réduit la fréquence des poussées d'environ un tiers sur deux ans. Au vu des données de suivi en ouvert sous traitement actif des patients inclus dans ces études, l'interféron pourrait réduire l'évolution du handicap à long terme en diminuant le processus inflammatoire et la fréquence de poussées responsables de lésions neurologiques permanentes et d'un handicap résiduel ; cet effet semble modeste ;
― chez les patients présentant un premier événement neurologique évocateur de SEP, l'instauration précoce d'un traitement par interféron retarde la survenue d'une deuxième poussée. Cet effet semble persister au-delà de deux ans.
― chez les patients ayant une sclérose en plaques récurrente-rémittente, l'acétate de glatiramère réduit la fréquence des poussées. L'instauration précoce de ce traitement chez les patients présentant un premier événement neurologique évocateur de SEP retarde la survenue d'une deuxième poussée.
Les données de l'évolution du handicap à long terme issues des études observationnelles portent sur des pourcentages faibles de patients initialement traités, du fait de l'importance du nombre de patients perdus de vue et du pourcentage d'arrêts de traitement pour efficacité insuffisante ou effets indésirables. Ces données ne permettent pas d'évaluer l'effet de ces traitements sur l'évolution progressive irréversible du handicap à long terme et l'impact de la réduction des poussées sur ce handicap.
Des réactions au site d'injection surviennent fréquemment lors de l'administration de ces traitements immunomodulateurs, en particulier avec les injections sous-cutanées. L'effet indésirable le plus fréquent des interférons est le syndrome pseudo-grippal. L'acétate de glatiramère entraîne fréquemment des réactions post-injection immédiates. Un suivi biologique numération formule sanguine-plaquettes et une surveillance des enzymes hépatiques à intervalles réguliers sont recommandés avec les interférons.
Dans cette affection invalidante, le bénéfice d'un traitement par interféron ou acétate de glatiramère au long cours est d'une appréciation délicate. La décision d'interrompre ces traitements doit être prise en fonction de critères cliniques suggérant une perte d'efficacité ou une efficacité limitée (fréquence des poussées, développement d'une SEP progressive sans poussées), l'apparition d'effets indésirables ou un éventuel désir de grossesse.

V. - Place dans la stratégie thérapeutique

Le traitement par interféron est resté le traitement de fond de première intention dans la SEP-RR. L'acétate de glatiramère est aussi indiqué dans la SEP-RR mais n'a pas d'effet bénéfique démontré sur la progression du handicap ; cet immunomodulateur est principalement prescrit chez les patients intolérants aux interférons.
L'interféron -1b, l'interféron -1a IM et l'acétate de glatiramère sont indiqués chez les patients ayant un premier événement démyélinisant et considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques (SEP) cliniquement définie. Les critères prédictifs d'une évolution rapidement péjorative de ces patients restent à déterminer.
L'interféron -1b est indiqué dans la SEP-SP avec poussées sur la base de données d'efficacité favorables à deux ans. L'interféron -1a SC a aussi l'indication mais sur la base de données de plus faible niveau de preuve : analyse a posteriori des données d'efficacité d'un sous-groupe de patients.
Aucun de ces traitements n'a l'autorisation de mise sur le marché dans les formes primitivement progressives.
Il n'est pas démontré que ces traitements modifient la progression du handicap à long terme. Les études de cohortes décrivant l'histoire naturelle de la maladie avant la généralisation de ces traitements de fond ont permis d'estimer la médiane de délai d'atteinte des principaux niveaux de handicap irréversible. L'évolution du handicap semble liée à l'âge de début de la maladie et ne pas être affectée de manière importante par l'évolution initiale de celle-ci (rémittente ou progressive) ; l'influence de la survenue de poussées (inflammation aiguë multifocale récurrente) sur la progression de la maladie (neurodégénération chronique diffuse) serait limitée.
Cependant, deux phases d'évolution de la SEP pourraient être distinguées : au cours d'une première phase, en deçà d'un seuil irréversible de handicap, l'inflammation focale serait responsable d'un handicap résiduel et influencerait la survenue d'une deuxième phase progressive de la maladie indépendante des marqueurs focaux d'inflammation ; l'effet sur l'évolution du handicap à long terme d'un traitement précoce reste à évaluer chez les patients ayant été traités dès le premier événement démyélinisant.

VI. - Utilisation pratique
1. Conditions de prescription et de mise sous traitement

L'instauration et le suivi du traitement par l'acétate de glatiramère doivent être effectués par un médecin neurologue.
L'acétate de glatiramère est contre-indiqué chez les patients avec antécédents d'hypersensibilité à l'acétate de glatiramère ou aux autres composants du produit.

2. Posologie et mode d'administration

La posologie recommandée chez l'adulte est de 20 mg d'acétate de glatiramère (une seringue préremplie de 1 ml) administrés par voie sous-cutanée une fois par jour.
Utilisation chez l'enfant et l'adolescent :
Aucune étude clinique contrôlée, prospective, randomisée ou pharmacocinétique n'a été réalisée chez l'enfant ou l'adolescent.
Cependant, quelques données publiées suggèrent que le profil de sécurité de COPAXONE chez l'adolescent âgé de 12 à 18 ans traité par 20 mg d'acétate de glatiramère en sous-cutanée tous les jours est comparable à celui observé chez l'adulte.
Il n'existe pas assez d'information disponible sur l'utilisation de l'acétate de glatiramère chez l'enfant de moins de 12 ans et, par conséquent, l'acétate de glatiramère ne doit pas être utilisé dans cette population.
Utilisation chez le sujet âgé :
L'acétate de glatiramère n'a pas été étudié chez le sujet âgé.
Utilisation chez l'insuffisant rénal :
L'acétate de glatiramère n'a pas été étudié chez l'insuffisant rénal.
L'acétate de glatiramère doit être administré uniquement par voie sous-cutanée. Les voies intraveineuse ou intramusculaire ne doivent pas être utilisées.
Les patients doivent être formés à la technique d'auto-injection. La première injection doit être réalisée sous la surveillance, pendant au moins trente minutes, d'un personnel de santé. Un site d'injection différent doit être choisi chaque jour, ce qui réduira les risques d'irritation ou de douleur au site d'injection. Les sites pour auto-injection comprennent l'abdomen, les bras, les hanches et les cuisses.

3. Suivi et durée du traitement

Le médecin traitant doit expliquer au patient que, dans les minutes suivant l'injection de l'acétate de glatiramère, une réaction transitoire peut survenir associée à au moins l'un des symptômes suivants : vasodilatation (bouffée vasomotrice), oppression thoracique, dyspnée, palpitations ou tachycardie. Ces symptômes sont généralement transitoires et disparaissent spontanément sans autre séquelle. Si un effet indésirable sévère est observé, le patient doit immédiatement arrêter le traitement par l'acétate de glatiramère et contacter son médecin ou un service médical d'urgence. Il conviendra d'instaurer un traitement symptomatique adapté.
Les patients à risque de telles réactions n'ont pu être identifiés. Cependant, la prudence est requise lorsque l'on administre l'acétate de glatiramère à des patients ayant des antécédents de troubles cardiaques. Ces patients doivent être suivis régulièrement durant le traitement.
Des convulsions et/ou des réactions d'hypersensibilité graves (réactions anaphylactoïdes) ou allergiques (telles que bronchospasme ou urticaire) ont été rarement rapportées.
Dans le cas de réactions graves, un traitement approprié devra être instauré et le traitement par l'acétate de glatiramère devra être suspendu.
Des augmentations de transaminases ont été observées avec ce produit, il conviendra donc d'être vigilant et de contrôler les transaminases au décours du traitement.
Des anticorps anti-acétate de glatiramère ont été détectés dans le sérum de patients traités par COPAXONE. Un taux maximal d'anticorps a été observé sous traitement, après trois à quatre mois en moyenne, puis ce taux a diminué et s'est stabilisé à un niveau légèrement supérieur par rapport à la valeur initiale.
Les études disponibles ne permettent pas de savoir si ces anticorps anti-acétate de glatiramère sont de type neutralisant ou si leur présence pourrait altérer l'efficacité clinique de l'acétate de glatiramère.
Cependant, et contrairement aux interférons , l'efficacité de COPAXONE, dans la SEP de type récurrente/rémittente, n'a pas été démontrée sur la progression du handicap sur deux ans, ni sur la gravité des poussées.
Chez les patients insuffisants rénaux, la fonction rénale doit être surveillée tant qu'ils sont traités par l'acétate de glatiramère. Bien que l'existence de dépôt glomérulaire de complexes immuns n'ait pas été démontrée, la possibilité ne peut en être exclue.
En l'état actuel des connaissances, la durée de traitement ne peut être précisée.
La décision d'un traitement de longue durée sera prise sur la base d'une évaluation clinique personnalisée au cas par cas par le médecin traitant.

VII. - Spécifications économiques et médico-sociales