A N N E X E
TRAVAUX D'AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE
POUVANT DONNER LIEU À UNE PARTICIPATION DES LOCATAIRES EN GUADELOUPE
FORMULAIRE TYPE DES JUSTIFICATIONS À APPORTER AU LOCATAIRE
Ce formulaire est valable pour une durée maximale de quinze ans à compter de la date de mise en place de la contribution du locataire suivant l'achèvement des travaux. Il est remis à chaque nouveau locataire entrant durant cette période et tant que la contribution est demandée par le bailleur.
Cadre A. ― Données relatives au bâtiment et aux travaux
A remplir par le bailleur :
Bâtiment :
Adresse de réalisation des travaux :
N° : Voie :
Code postal : Ville :
Nature des logements faisant l'objet des travaux :
Maison individuelle Appartements
Nom du bailleur ou du propriétaire :
Coordonnées du bailleur ou du propriétaire :
N° SIREN (le cas échéant) :
Caractéristiques des travaux :
Travaux réalisés pour le compte :
Du bailleur De la copropriété Du bailleur et de la copropriété
Type de travaux : installation d'un système de production d'eau chaude utilisant une source d'énergie renouvelable :
(faire remplir par l'entreprise le cadre B)
Les factures sont tenues à disposition des locataires ou, le cas échéant, des associations de locataires pendant le mois qui suit l'achèvement des travaux.
Date de réception des travaux :
Je (nous) soussigné(e)(s)
Nom : Prénom :
Représentant le bailleur :
certifie(ons) sur l'honneur que l'ensemble des renseignements du présent formulaire sont exacts.
reconnais(sons) avoir été informé(s) que les caractéristiques des travaux du présent formulaire donnent le droit de demander aux locataires des logements faisant l'objet de ces travaux une participation fixe et non révisable pour une durée ne dépassant pas quinze ans de 6 euros par mois.
Fait à : , le :
Signature(s) :
Cadre B. ― Eligibilité du système de production d'eau chaude
utilisant une source d'énergie renouvelable
A faire remplir aux professionnels par le bailleur :
A remplir par la ou les entreprises réalisant les travaux ou le maître d'œuvre. En signant le présent document, l'entreprise ou le maître d'œuvre certifie que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les caractéristiques minimales prévues par la délibération du conseil régional de la Guadeloupe n° CR/11-168.
Installation d'un système de production d'eau chaude utilisant une source d'énergie renouvelable :
Installation d'un système de production d'eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBât ou Solar Keymark ou équivalent
Les besoins en eau chaude sanitaire sont couverts à au moins 50 % par énergie solaire.
Coût total revenant au logement en € TTC :
Nom du signataire :
Nom de l'entreprise :
N° RM, RCS ou SIREN :
Mention de l'assurance :
Fait à : , le :
Signature :
Cachet :