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Article AUTONOME (Arrêté du 3 mai 2011 fixant les modalités de l'examen professionnel et de la formation ouvrant l'accès au corps des ingénieurs des travaux publics de l'Etat)

A N N E X E
EXAMEN PROFESSIONNEL D'INGÉNIEUR DES TPE
Dossier de reconnaissance des acquis de l'expérience professionnelle

Nom : Prénom :
A : le :

Signature du demandeur

Première partie
Votre identité

Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance (département) :
Adresse complète :
Code postal : Ville :
Tél. domicile : Tél. portable :
Tél. bureau :
Mél : @

Votre situation actuelle

Ministère :
Corps :
Grade :
Position :

Deuxième partie
Votre parcours de formation

Votre scolarité générale :

ANNÉE	DERNIÈRE CLASSE SUIVIE	DIPLÔME(S) OBTENU(S)/OPTION

Vos études professionnelles et/ou technologiques et/ou universitaires :

ANNÉE	ÉTABLISSEMENT (DÉPARTEMENT)	CLASSE/SPÉCIALITÉ	DIPLÔME(S) OBTENU(S)

Vos autres formations (formations professionnelles civiles et militaires, stages, congés de formation, etc.) :
Indiquez systématiquement, pour chacune d'entre elles, la durée exacte de la formation suivie.

PÉRIODE	DURÉE	ORGANISME DE FORMATION	SPÉCIALITÉ	INTITULÉ DE LA FORMATION et intitulé du titre éventuellement obtenu
Du :
Au :

Nota. ― Vous pouvez ajouter aux tableaux autant de lignes que nécessaire.

Votre expérience professionnelle

Vos activités antérieures en tant qu'agent public :
Présentez dans le tableau ci-dessous, en commençant par l'expérience la plus récente, tous les emplois d'agent public que vous avez tenus.

PÉRIODE (précisez en % la quotité hebdomadaire travaillée en cas de temps partiel)	DURÉE (en mois)	NOM, ADRESSE et activité principale de l'organisme d'emploi	NOM ET ACTIVITÉ du service d'emploi	ACTIVITÉ (emploi/fonction)	NIVEAU OU CATÉGORIE A, B, C
De : A : Quotité (en %) :
De : A : Quotité (en %) :
De : A : Quotité (en %) :

Nota. ― Vous pouvez ajouter aux tableaux autant de lignes que nécessaire.

Vous devez joindre au présent dossier deux actions ou projets menés au travers des différents postes occupés en qualité de membre d'un des corps visés à l'article (chapitre III) du décret n° du qu'il vous paraîtrait pertinent de porter à la connaissance du jury.
Vous classerez les pièces dans la partie « Annexe » du dossier (2 pages datylographiées maximum par action).

Les acquis de votre expérience professionnelle

Présentez les éléments qui constituent, selon vous, les acquis de votre expérience professionnelle et vos atout :

Troisième partie
Annexes

RUBRIQUE DOSSIER	RÉCAPITULATIF DES DOCUMENTS à joindre à votre dossier	NOMBRE DE DOCUMENTS FOURNIS
Parcours de formation	Copies des titres et diplômes
Actions réalisées (2 au plus)	Note Rapports, études Autres	Limité au descriptif de deux actions (2 pages dactylographiées maximum par action)

Accusé de réception de la candidature
à l'examen professionnel d'ingénieur des travaux publics de l'Etat
A remplir par le candidat

Nom patronymique : Nom d'usage :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :

Cadre réservé à l'administration

Madame, Monsieur,

Dossier n° 2011/...

Votre dossier RAEP a été enregistré le :

Nom et signature de l'autorité administrative