A N N E X E
CERTIFICAT DE NON-PAIEMENT
Recto :
La banque certifie que le chèque :
N° :
De [euros] (1)
Tiré par (2)
Titulaire du compte n°
Ouvert sur les livres de (3)
Présenté au paiement le
A été rejeté par elle pour défaut de provision suffisante.
Montant de l'impayé : [euros] (1).
Le titulaire du compte n'a pas justifié avoir régularisé cet incident dans le délai de trente jours à compter de sa première présentation.
Le présent certificat de non-paiement est destiné à permettre au porteur du chèque d'exercer les recours prévus par la législation en vigueur (cf. extrait en annexe ou au verso).
A , le
Signature