Article AUTONOME (Arrêté du 17 mars 2011 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux)

III. ― Place dans la stratégie thérapeutique
1. Stratégie thérapeutique de référence

Chez l'enfant (¹ 6 ans) comme chez l'adulte, le traitement habituel de l'asthme persistant sévère comporte un corticoïde inhalé à forte dose associé à un traitement bronchodilatateur continu par bêta2-agoniste de longue durée d'action inhalé.
En cas de mauvais contrôle de l'asthme malgré la corticothérapie inhalée à forte dose associée au bêta2-agoniste de longue durée d'action inhalé, on peut ajouter la théophylline retard et, en dernier recours, un traitement additionnel par corticothérapie orale en cures courtes ou continues. Il devra alors être procédé à des tentatives régulières visant à en réduire le niveau ou à la supprimer.

2. Place de l'omalizumab

L'omalizumab, anticorps monoclonal anti-IgE, est le premier représentant d'une nouvelle classe pharmacothérapeutique qui s'insère dans la stratégie thérapeutique comme traitement additionnel chez les patients atteints d'asthme persistant sévère lorsqu'il est d'origine allergique et mal contrôlé par une corticothérapie inhalée à forte dose associée à un bêta2-agoniste de longue durée d'action inhalé et, éventuellement, la théophylline retard.
L'omalizumab est une alternative à la corticothérapie orale. Aucune étude n'a montré que l'omalizumab permettait une épargne des corticoïdes oraux (voir les études cliniques en annexe).

IV. ― Utilisation pratique
1. Conditions de prescription et de mise sous traitement

Le traitement par Xolair doit être instauré par un médecin expérimenté dans le diagnostic et le traitement de l'asthme persistant sévère.
Xolair est destiné aux adultes, adolescents et enfants à partir de 6 ans atteints d'asthme persistant sévère d'origine allergique et mal contrôlé par une corticothérapie inhalée à forte dose et un bêta2-agoniste de longue durée d'action inhalé.
Chez l'adulte et l'adolescent à partir de 12 ans, un mauvais contrôle de l'asthme par la corticothérapie inhalée à forte dose est défini par :
― une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS ¸ 80 % de la valeur théorique) ;
― des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et
― des exacerbations sévères, multiples et documentées de l'asthme.
Chez l'enfant de 6 à 11 ans, un mauvais contrôle de l'asthme par la corticothérapie inhalée à forte dose est défini par :
― des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et
― des exacerbations sévères, multiples et documentées de l'asthme.
L'origine allergique de l'asthme doit être établie à l'aide d'un test cutané ou d'un RAST positif à un pneumallergène perannuel.
La mise sous traitement ne doit se faire qu'après avoir vérifié ou tenté d'améliorer l'observance du traitement initial.
Le taux d'IgE sériques totales du patient devra être déterminé avant la mise en route du traitement afin de définir la dose et la fréquence d'administration. Seuls les patients ayant un taux d'IgE sériques totales compris entre 30 et 1 500 UI/ml et ayant un poids pour lequel la posologie a été établie pourront être traités par omalizumab.
Les patients qui ont un taux d'IgE inférieur à 76 UI/ml sont moins susceptibles de tirer bénéfice du traitement. Les médecins prescripteurs devront s'assurer que les patients adultes et adolescents chez qui le taux d'IgE est inférieur à 76 UI/ml ainsi que les enfants (de 6 ans à moins de 12 ans) chez qui le taux d'IgE est inférieur à 200 UI/ml ont une réactivité significative in vitro (RAST) à un allergène perannuel avant de débuter le traitement.

2. Posologie et mode d'administration

La dose et la fréquence d'administration adaptées de Xolair sont déterminées en fonction du taux initial d'IgE (UI/ml), mesuré avant le début du traitement, et du poids corporel (kg). En fonction de ces mesures, une dose de Xolair allant de 75 à 600 mg en 1 à 4 injections pourra être nécessaire lors de chaque administration. Xolair peut être administré toutes les deux ou quatre semaines.
Pour la détermination de la dose, se référer aux tableaux de détermination des doses chez les adultes et les adolescents à partir de 12 ans et chez les enfants de 6 ans à moins de 12 ans du RCP.
La dose maximale recommandée est de 600 mg d'omalizumab toutes les deux semaines.
La voie d'administration est uniquement sous-cutanée (ne pas administrer par voie intraveineuse ou intramusculaire).
Le patient ne peut s'auto-injecter le produit. L'administration de Xolair doit être faite obligatoirement par un professionnel de santé, qui devra respecter les contraintes de temps liées à la reconstitution du produit (quinze à vingt minutes sont nécessaires pour dissoudre totalement le produit lyophilisé). Les injections sous-cutanées seront faites dans la région deltoïde du bras. En cas d'impossibilité, elles pourront être réalisées dans la cuisse.

3. Durée du traitement, suivi et ajustements posologiques

L'efficacité du traitement devra être réévaluée après quatre mois de traitement avant de décider sa poursuite. La décision de poursuivre le traitement par Xolair se basera sur l'observation d'une amélioration du contrôle de l'asthme par le médecin.
En cas de variation importante du poids corporel, les doses devront être réajustées (voir tableaux en annexe). Les patients dont le taux initial d'IgE ou le poids corporel (kg) sont en dehors des valeurs limites figurant dans la table de détermination de la dose ne doivent pas être traités par Xolair.
L'arrêt du traitement par Xolair entraîne généralement un retour à des taux élevés d'IgE circulantes libres et des symptômes associés.
Le taux d'IgE totales peut être élevé au cours du traitement et peut le rester jusqu'à un an après l'arrêt du traitement. Par conséquent, un nouveau dosage des IgE au cours du traitement par Xolair ne peut pas être utilisé pour déterminer les doses à administrer. Après une interruption de traitement de moins d'un an, la dose à administrer sera déterminée sur la base du taux d'IgE sériques mesuré lors de la détermination de la dose initiale. Si le traitement par Xolair a été interrompu pendant un an ou plus, un nouveau dosage du taux d'IgE sériques totales pourra être réalisé pour déterminer la dose à administrer.
Sujet âgé (65 ans et plus) : les données disponibles chez les patients de plus de 65 ans sont limitées, mais rien ne suggère que ces patients aient besoin d'une posologie spécifique.
Enfant (moins de 6 ans) : Xolair ne doit pas être utilisé chez l'enfant en dessous de 6 ans compte tenu de l'insuffisance de données concernant la sécurité et l'efficacité.

V. ― Spécifications économiques et médico-sociales