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Article AUTONOME (Arrêté du 24 janvier 2011 déterminant les conditions de délivrance du permis de pêche à pied professionnelle)

A N N E X E S
A N N E X E 1
FORMULAIRES À RETOURNER AVANT LE 28 FÉVRIER
À LA DDTM CONCERNÉE
Imprimé n° 1

Formulaire à remplir uniquement par les entreprises employant des pêcheurs à pied professionnels. Pour les pêcheurs à pied exerçant individuellement et à leur compte l'activité, se reporter directement à l'imprimé n° 2
Nom de l'entreprise :
Adresse :
Activité principale :
Nombre de demandes de permis national :
Dont : première(s) demande(s)

Joindre autant d'imprimés numéro 2
qu'il y a de demandes de permis national

Imprimé n° 2
Formulaire de demande de permis national
de pêche à pied professionnelle

Nom : Prénom :
Adresse :
Comité local des pêches maritimes et des élevages marins de rattachement :
Demande de permis au titre d'une activité :
Salariée Non salariée
Immatriculation au régime de protection sociale :
MSA Salarié Non salarié
ENIM Catégorie :
Joindre un justificatif de l'affiliation au régime de protection sociale déclaré.
Première demande
Renouvellement Numéro de permis national (à partir de 2011) :
Pour les premières demandes, joindre la description du projet professionnel en utilisant le formulaire prévu à l'annexe 2 ainsi qu'une attestation dûment signée d'engagement à effectuer le stage de formation en pêche à pied agréé, dans les deux ans à compter de la date de délivrance du permis national.
J'atteste ne pas avoir demandé de permis national de pêche à pied professionnelle auprès d'une autre direction départementale des territoires et de la mer.

Signature

A N N E X E 2
PROJET PROFESSIONNEL

1. Renseignements généraux
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Numéro de permis national (si existant) :
Situation :
Travailleur indépendant (MSA)
Salarié (MSA)
Chef d'entreprise de pêche à pied (MSA) employant un ou plusieurs salarié(s)
Propriétaire ou copropriétaire embarqué d'un navire de pêche (ENIM)
Homme d'équipage d'un navire de pêche (ENIM)
Matelot en position 78 (ENIM)
Pensionné (ENIM)
Ressortissants MSA :
Si vous êtes salarié(e), indiquez le nombre d'heures travaillées l'année dernière :
Ressortissants ENIM :
Catégorie de navigation :
Numéro de matricule (2 chiffres 1 lettre 4 chiffres) :
Nom du navire sur lequel vous êtes embarqué :
Numéro d'immatriculation du navire :
Longueur :
2. Expérience du demandeur
Avez-vous déjà eu un permis de pêche à pied ?
oui non
Si oui, préciser les éléments suivants pour les trois dernières années où vous avez eu un permis (si nécessaire compléter sur papier libre) :

ANNÉE	DÉPARTEMENT (avant 2011)	PRINCIPALE ESPÈCE PÊCHÉE (Préciser le volume en kg)	AUTRES ESPÈCES PÊCHÉES (préciser le volume en kg)

Avez-vous eu une activité professionnelle de pêche à pied sans permis (activité avant 2001 ou de récolte de végétaux marins) ?

ANNÉE	LIEU	PRINCIPALE ESPÈCE PÊCHÉE (préciser le volume en kg)	AUTRES ESPÈCES PÊCHÉES (préciser le volume en kg)

Fournir les pièces prouvant cette activité.
Avez-vous suivi une formation spécifique concernant les coquillages ou la manipulation des produits de la pêche ?
Si oui, indiquez le type de formation suivie ainsi que la date :
3. Activité envisagée
Décrivez l'activité que vous envisagez de pratiquer au cours de l'année pour laquelle le permis est demandé :

ESPÈCE PÊCHÉE	GISEMENT (département)	ENGIN/TECHNIQUE utilisés	VOLUME ENVISAGÉ (en kg)

Comment comptez-vous vendre le produit de votre pêche ?
en vente directe par un centre d'expédition agréé
En cas de vente directe de coquillages, un agrément sanitaire est obligatoire.
Joindre une copie de l'agrément sanitaire ou du contrat passé avec le centre agréé pour l'expédition des coquillages vivants.
Commentaires éventuels :