A N N E X E I bis
Raison sociale et adresse du fournisseur : Mois de :
Numéro d'agrément du fournisseur :
Déclaration des quantités de tabacs manufacturés
livrés aux débitants de Corse
I.-Détail des opérations relatives aux livraisons de tabac :
1. Livraisons de cigares et cigarillos du mois (1) : €
2. Livraisons des autres produits du tabac (1) : €
3. Remise brute due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (10, 588 %) : €
4. Remise brute due aux débitants au titre des autres produits du tabac (11, 087 %) : €
5. Remise nette due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (8, 236 %) : €
6. Remise nette due aux débitants au titre des autres produits du tabac (8, 50 %) : €
7. Précompte dû au titre des cigares et des cigarillos (2, 352 %) : €
7. 1. Dont droit de licence (2, 164 %) : €
7. 2. Dont cotisation au RAVGDT (0, 188 %) : €
8. Précompte dû au titre des autres produits du tabac (2, 587 %) : €
8. 1. Dont droit de licence (2, 373 %) : €
8. 2. Dont cotisation au RAVGDT (0, 214 %) : €
II. ― Détail du montant à payer :
9. Total du droit de licence (ligne 7. 1 + ligne 8. 1) (2) : €
10. Total de la cotisation au RAVGDT (ligne 7. 2 + ligne 8. 2) (2) : €
11. Total du précompte à payer (ligne 9 + ligne 10) : €
La présente déclaration est certifiée conforme au contenu de la déclaration mensuelle des livraisons transmise au centre informatique douanier.
Fait à, le
Signature
Cette déclaration doit être adressée, accompagnée du moyen de paiement, pour le 25 du mois suivant celui au titre duquel elle a été établie à la recette régionale des douanes de Paris-Ile-de-France, 14, rue Yves-Toudic, 75010 Paris.