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Article AUTONOME (Arrêté du 25 février 2010 fixant la composition du dossier à fournir aux commissions d'autorisation d'exercice et au Conseil supérieur de la pharmacie compétents pour l'examen des demandes présentées en vue de l'exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien)

A N N E X E 1
FORMULAIRE DE DEMANDE
D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE

Profession :
Spécialité :
Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances (art. L. 4111-1 [I], L. 4221-12).
Vous êtes lauréat de la procédure dite « loi de 1972 ».
Vous êtes de nationalité extracommunautaire titulaire de diplômes communautaires (art. L. 4111-2 [I bis], L. 4221-9).
Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes communautaires non conformes aux obligations communautaires (art. L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-14-1).
Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes délivrés par un Etat tiers et reconnus par un Etat, membre ou partie, autre que la France (art. L. 4111-2 [II], L. 4221-14-2).

Etat civil

M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance : Ville : Pays :
Nationalité :

Coordonnées

Adresse personnelle :
Ville : Code postal : Pays :
Téléphone : Portable :
Mél :

Diplôme de la profession considérée

Intitulé du diplôme :
Date d'obtention : Pays d'obtention :
Délivré par :
Date de reconnaissance du diplôme :

Diplômes de spécialisation

PAYS	INTITULÉ	DATE	UNIVERSITÉ

Autres diplômes, titres et certificats

PAYS	INTITULÉ	DATE	UNIVERSITÉ

Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger

NATURE	LIEU ET PAYS	PÉRIODE

Fonctions exercées en France

ÉTABLISSEMENT	STATUT	TEMPS PLEIN	TEMPS PARTIEL	PÉRIODE

Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (*)
(après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)

(*) Cadre à remplir uniquement si vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances ou lauréat de la procédure dite « loi de 1972 ».

ÉTABLISSEMENT	SERVICE	NATURE	PÉRIODE

Projets professionnels éventuels

Date :

Signature

A N N E X E 2

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E (*) : sans objet.

I. ― Compétences médicales

Connaissances théoriques.
Aptitudes diagnostiques.
Aptitudes thérapeutiques.
Aptitude à la prise en charge des urgences.
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité.
Connaissance de la réglementation sanitaire.
Qualité d'organisation du travail.
Présentation orale de dossiers médicaux.
Etablissement d'un bilan d'activité. Pour les spécialités chirurgicales, établir un tableau opératoire indiquant le nombre et le type d'interventions et précisant le rôle du candidat.

II. ― Intégration dans l'équipe médicale
et paramédicale du service et dans l'établissement

Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
Respect des règles d'organisation du service et de la permanence des soins.
Tenue et comportement.
Assiduité et ponctualité.

III. ― Capacités relationnelles

Avec les patients.
Avec les familles.
Avec les confrères.
Avec le personnel non médical.

IV. ― Formation complémentaire

Diplômes acquis.
Actions de formation continue suivies.

V. ― Autres observations

Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
Date :
Qualité du signataire :

Signature

(*) Ce rapport sera à adapter en fonction des modalités particulières d'exercice de certaines spécialités médicales : santé publique, médecine du travail, biologie médicale, anatomie et cytologie pathologiques.
(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)

A N N E X E 3

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA CHIRURGIE DENTAIRE
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.

I. ― Compétences professionnelles

Connaissances théoriques.
Connaissances pratiques.
Aptitudes diagnostiques.
Aptitudes thérapeutiques.
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité.
Connaissance de la réglementation sanitaire.

II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement

Aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement.
Respect des protocoles de soins et d'hygiène.
Respect des règles d'organisation du service.
Tenue et comportement.
Assiduité et ponctualité.

III. ― Capacités relationnelles

Avec les patients.
Avec les confrères.
Avec le personnel non médical.

IV. ― Formation complémentaire

Diplômes acquis.
Actions de formation continue suivies.

V. ― Autres observations

Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
Date :
Qualité du signataire :

Signature

(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)

A N N E X E 4

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Type d'activités réalisées :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.

I. ― Compétences professionnelles

Connaissances théoriques sur l'ensemble du champ de compétences de la profession.
Connaissances pratiques :
1. En consultations pré- et postnatales ;
2. En consultations de suivi gynécologique et de contraception ;
3. En salle de travail ;
4. Dans la prise en charge du nouveau-né normal ou en détresse (premiers gestes de réanimation) ;
5. En suite de couches.
Aptitudes au diagnostic de situations pathologiques.
Maîtrise des gestes techniques.
Réaction adaptée dans les situations d'urgence.
Maîtrise de la prescription d'examens complémentaires et de l'analyse des résultats.
Maîtrise des prescriptions médicamenteuses, notamment en matière de contraception.
Qualité d'organisation du travail.
Autonomie.
Connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire.

II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement

III. ― Capacités relationnelles

Avec les patientes et les familles.
Avec les collègues sages-femmes et les médecins.
Avec les soignants.

IV. ― Formation complémentaire

Diplômes.
Actions de formation continue.

V. ― Autres observations

Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
Date :
Qualité du signataire :

Signature

(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)

A N N E X E 5

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PHARMACIE
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.

I. ― Compétences professionnelles

Connaissances théoriques.
Connaissances pratiques.
Aptitude au contrôle des prescriptions.
Développement d'une démarche d'assurance qualité.
Connaissance de la réglementation sanitaire particulièrement dans le domaine pharmaceutique.
Qualité d'organisation du travail.
Présentation orale de dossiers.
De plus, pour les pharmaciens biologistes : maîtrise des prélèvements d'échantillons biologiques, compétences théoriques et pratiques dans le domaine analytique (préciser dans quelle spécialité biologique), interprétation et validation des résultats. Connaissance et mise en œuvre des référentiels opposables.

II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement

III. ― Capacités relationnelles

Avec les patients.
Avec les médecins.
Avec le personnel non médical.

IV. ― Formation complémentaire

Diplômes acquis.
Actions de formation continue suivies.

V. ― Autres observations

Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :
Date :
Qualité du signataire :

Signature

(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)