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Article AUTONOME (Arrêté du 31 décembre 2009 fixant la composition du jury, la nature des épreuves et les modalités d'organisation de l'examen professionnel prévu à l'article 11 du décret n° 2001-1207 du 19 décembre 2001 portant statut particulier du corps des attachés d'administration hospitalière et modifiant le décret n° 90-839 du 21 septembre 1990 portant statuts particuliers des personnels administratifs de la fonction publique hospitalière)

A N N E X E
DEMANDE D'ÉQUIVALENCE DE DIPLÔME POUR SE PRÉSENTER À L'EXAMEN PROFESSIONNEL
D'ATTACHÉ D'ADMINISTRATION HOSPITALIÈRE DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIÈRE

Intitulé complet de l'examen professionnel auquel vous souhaitez vous présenter :
Attention, vérifiez avec précision le libellé de l'examen professionnel.

1. Identification du lauréat

Monsieur Madame Mademoiselle
Nom de naissance :
Nom d'épouse :
Premier prénom : Autres prénoms :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Pays de résidence :
Tél. domicile : Tél. mobile : Tél. travail :
Courriel :
Date de naissance :
Nationalité : française ressortissant européen autre
Commune de naissance : Département de naissance ou pays de naissance :
Je, soussigné(e) (prénom, nom)
atteste que toutes les informations données dans le présent document sont exactes et reconnais être informé(e) du fait que toutes fausses déclarations de ma part entraîneraient l'annulation de toute décision favorable prise à mon égard dans le cadre de la présente procédure.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique au présent dossier. Elle garantit aux personnes concernées un droit d'accès et de rectification pour les données les concernant hormis celles qu'elles ont-elles mêmes introduites concernant leur expérience professionnelle.
A, le

Signature
(signature du candidat précédée de la mention
« Lu et approuvé »)

2. Renseignements concernant votre expérience professionnelle

Votre parcours professionnel :

NOM ET ADRESSE de l'employeur ainsi que le type d'activité de l'établissement	PÉRIODE D'EMPLOI (duau)	TEMPS PLEIN ou % temps partiel	DÉCRIVEZ VOS FONCTIONS (indiquez aussi si c'est à titre salarié, bénévole...)

Votre situation actuelle :
Dernier emploi occupé ou dernière fonction/métier :
(fournir la fiche de poste détaillée)
Justificatifs à produire :
Descriptifs détaillés :
― de l'emploi tenu ;
― du domaine d'activité ;
― du positionnement de l'emploi au sein de l'organisme employeur ;
― du niveau de qualification nécessaire ;
― des principales fonctions attachées à cet emploi ;
Copie du contrat de travail ;
Pour les périodes d'activité relevant du droit français, un certificat de l'employeur délivré dans les conditions prévues à l'article L. 122-16 du code du travail :
― précisant les périodes d'emploi en année, mois et jours ;
― précisant le % de temps travaillé pour chaque emploi ;
― identification et signature de l'employeur ;
Tout document établi par un organisme habilité attestant de la réalité de l'exercice effectif d'une activité salariée ou non salariée dans la profession pendant la période considérée (activité bénévole incluse) ;
Traduction en français (traducteur assermenté).

3. Renseignements concernant votre niveau de formation
Fiche 1 : Diplômes
(remplir une fiche pour le diplôme le plus élevé
à titre universitaire ou supérieur)

Intitulé du diplôme (veuillez fournir copie du programme des études suivies indiquant le contenu et les volumes horaires) :
Date d'obtention du diplôme :
Pays et adresse de l'organisme ayant délivré le diplôme (faculté, école, autres) :
Durée totale de la formation :
Dont :
Heures de théorie et type de modules enseignés :
Heures et types de stage :

Fiche 2 : Diplômes
(remplir une fiche par le diplôme
ou certificat professionnel le plus élevé)