A N N E X E S
A N N E X E 1
MODÈLE DE PROTOCOLE MENTIONNÉ À L'ARTICLE 1er DU PRÉSENT ARRÊTÉ
Vous pouvez consulter le tableau dans le
JOn° 12 du 15/01/2010 texte numéro 68
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A N N E X E 2
MODÈLE DE DÉCLARATION PRÉVU À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ, À REMPLIR CONJOINTEMENT PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ QUI S'ENGAGENT MUTUELLEMENT À APPLIQUER UN PROTOCOLE
Les soussignés :
M/Mme/Mlle
Prénoms
Noms
exerçant la profession de
né(e) le, à
nationalité
et
M/Mme/Melle
Prénoms
Noms
exerçant la profession de
né(e) le, à
nationalité
manifestent par la présente leur volonté de s'engager mutuellement sur le protocole de coopération relatif à
qui est joint en annexe.
Fait à,
Date
Signatures des soussignésA N N E X E 3
LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES
MENTIONNÉES À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ
Les pièces suivantes sont à adresser au directeur général de l'agence régionale de santé, par lettre recommandée avec accusé de réception :
1° Nom, prénom et adresse personnelle ;
2° Photocopie de la carte d'identité (recto-verso) ;
3° Déclaration des professionnels attestant de leur engagement mutuel d'adhésion à un protocole ;
4° Arrêté autorisant l'application d'un protocole ;
5° Fonctions exercées et lieu d'exercice ;
6° Déclaration sur l'honneur certifiant que l'intéressé respecte les obligations relatives à l'exercice de sa profession ;
7° Pour le professionnel en exercice libéral : l'attestation de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré qui ont vocation à être effectuées ;
Pour le professionnel en exercice salarié : un document fourni par son employeur attestant de la souscription d'un contrat d'assurance au titre du quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ;
8° Accord de l'employeur en cas d'exercice salarié ;
9° Tous documents attestant de l'expérience, de la formation initiale et continue et des actions de développement professionnel continu, acquises dans le champ du projet de protocole présenté.