IL EST CERTIFIÉ :
1. que le navire a été visité conformément aux dispositions de la règle 6 de l'Annexe I de la Convention ; et
2. qu'à la suite de cette visite, il a été constaté que la structure, le matériel, les systèmes, les aménagements, les équipements et les matériaux du navire ainsi que leur état étaient à tous égards satisfaisants et que le navire était conforme aux prescriptions applicables de l'Annexe I de la Convention.
Le présent certificat est valable jusqu'au (*)
sous réserve des visites prévues à la règle 6 de l'Annexe I de la Convention.
Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent certificat est délivré : jj/mm/aaaa
Délivré à
(Lieu de délivrance du certificat)
Le
(Date de délivrance) (Signature de l'agent
dûment autorisé
qui délivre le certificat)
(Cachet ou tampon, selon le cas,
de l'autorité qui délivre le certificat)