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 Date/heure  | 
 Position du navire  | 
 Quantité estimée rejetée dans la mer (m³)  | 
 Quantité estimée rejetée dans des installations de réception ou transférée sur un autre navire (m³)  | 
 Quantité estimée incinérée (m³)  | 
 Attestation/ signature  | 
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 Cat. 2  | 
 Cat. 3  | 
 Cat. 4  | 
 Cat. 5  | 
 Cat. 6  | 
 Cat. 1  | 
 Autres ordures  | 
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