ATTESTATION DE VISITES ANNUELLES
ET INTERMÉDIAIRES
 IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite prescrite par la règle 5 de l'Annexe VI de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux dispositions pertinentes de la Convention :
 Visite annuelle :
        Signé
(Signature de l'agent autorisé)   
        Lieu
        Date
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)
 Visite annuelle/intermédiaire (*) :
        Signé
(Signature de l'agent autorisé)   
        Lieu
        Date
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)
 Visite annuelle/intermédiaire (*) :
        Signé
(Signature de l'agent autorisé)   
        Lieu
        Date
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)
 Visite annuelle :
        Signé
(Signature de l'agent autorisé)   
        Lieu
        Date
(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)