A N N E X E
BILAN DES EXPOSITIONS À 50 ANS
Identification du salarié : nom, prénom, date de naissance.
Date d'édition :
Médecin du travail :
I. - Maladies professionnelles et accidents de travail :
1° Maladies professionnelles reconnues :
― date :
― tableau de maladie :
― incapacité partielle permanente (IPP) :
― secteur d'activité :
― historique des employeurs et des postes occupés :
2° Accidents du travail (avec séquelles) :
― date :
― détails (nature-siège des lésions), mouvement :
― élément matériel, tâche :
― IPP :
― secteur d'activité :
― historique des employeurs et des postes occupés :
3° Maladies à caractère professionnel déclarées :
― date :
― pathologie déclarée :
― secteur d'activité :
Ces mentions sont rapportées autant de fois qu'il existe de maladies ou d'accidents.
II. ― Historique des expositions professionnelles :
1° Par employeur :
― dates de début et de fin de chaque emploi occupé dans l'entreprise :
― postes occupés :
― nuisances associées avec la durée d'exposition pour chaque nuisance :
La codification des nuisances est celle utilisée dans la fiche d'entreprise :
― résultats des mesurages des niveaux d'exposition :
― aménagement de poste :
2° Cumul des expositions :
― liste des nuisances avec, pour chacune d'elles, la durée cumulée d'exposition :
3° Examens complémentaires :
― exhaustivité des examens biologiques, y compris la biométrologie :
― dernier examen audiométrique :
― dernier examen spirométrique :
― examen ophtalmologique :
III. ― Facteurs personnels :
― inclusion dans une étude épidémiologique : Agrican... :
― autres pathologies notables pouvant avoir une conséquence sur les capacités ou l'adaptation au poste de travail :
― restriction d'aptitude ou demande d'aménagement de poste :
IV. ― Conseils du médecin du travail :
1° Pour le suivi post-exposition :
2° Pour le suivi post-professionnel :
3° Pour pouvoir assurer les tâches des années à venir : aménagement de poste, reconnaissance de travailleur handicapé.