Les animaux pour lesquels l'administration de médicaments anticancéreux est envisageable ne doivent pas être des animaux producteurs de denrées.
D'une façon générale, il convient pour chaque cas de prendre en compte l'ensemble des éléments du contexte (conditions de vie de l'animal, contacts particulièrement rapprochés avec des personnes, motivation du propriétaire ou détenteur, espérance de vie de l'animal, etc.) afin d'apprécier précisément la balance bénéfice/risque avant de proposer ou de mettre en œuvre une thérapie anticancéreuse.
Vétérinaire référent :
Le nom du vétérinaire référent, identifié pour la mise en place du système d'assurance qualité concernant la manipulation des médicaments anticancéreux dans l'établissement de soins vétérinaires, est précisé et transmis au conseil régional de l'ordre des vétérinaires en même temps que la déclaration d'activité et l'engagement mentionnés au II de l'article R. 5141-112-3 du code de la santé publique.
Le vétérinaire référent est clairement identifié sur l'organigramme de l'établissement de soins vétérinaires au sein duquel il exerce. Ce vétérinaire référent est chargé de la mise en place du système d'assurance qualité, de la formation du personnel et de la transmission d'informations. Il signe les documents rédigés dans le cadre de la mise en place du système d'assurance qualité relatif à l'emploi des médicaments anticancéreux.
Déclaration d'activité :
La déclaration d'activité est antérieure à la mise en œuvre de tout traitement anticancéreux.
Les vétérinaires doivent se prévaloir d'un diplôme de docteur vétérinaire reconnu en France tel que prévu au chapitre I du titre IV du livre II du code rural (art. L. 241-1 et suivants).
Engagements :
Le vétérinaire s'engage à recueillir auprès du propriétaire ou détenteur d'animaux des informations relatives à son entourage qui lui permettront d'apprécier au cas par cas la mise en œuvre du traitement anticancéreux et le choix du mode d'administration.
Il s'engage à informer le propriétaire ou détenteur d'animal des particularités des médicaments anticancéreux et notamment du danger représenté par leur utilisation, particulièrement pour les femmes enceintes ou allaitant, les personnes mineures et les personnes immunodéprimées.
Il s'engage, lorsqu'il prescrit un médicament anticancéreux par voie injectable, ou par voie orale lorsqu'il n'existe pas de forme injectable adaptée, à l'administrer dans des conditions conformes au présent guide, au sein de l'établissement de soins concerné.
Un engagement écrit des titulaires ou associés de chaque établissement de soins vétérinaires concerné est adressé au conseil régional de l'ordre des vétérinaires dont relève l'établissement de soins vétérinaires.
La liste des cliniciens de chaque école nationale vétérinaire est transmise annuellement par son directeur au conseil régional de l'ordre des vétérinaires du ressort de son département d'implantation.
Une liste annuelle actualisée de ces vétérinaires est établie par le conseil régional de l'ordre des vétérinaires et transmise à l'inspection régionale de la pharmacie et aux directions départementales des services vétérinaires concernées.
En outre, chaque vétérinaire s'engage à recueillir le consentement du propriétaire au respect des contraintes liées à la mise en œuvre d'un traitement anticancéreux, en particulier lorsque l'animal est hébergé chez son propriétaire ou son détenteur.
A la fin de la présente annexe se trouvent un modèle de déclaration et d'engagement du vétérinaire (modèle I) et un modèle de consentement destiné à être renseigné par le propriétaire (modèle II).
Les catégories de domiciles professionnels où les vétérinaires peuvent pratiquer la préparation d'anticancéreux et leur administration sont les cliniques et centres hospitaliers vétérinaires (tels que définis par l'article R. 242-54 du code rural et l'arrêté du 4 décembre 2003 relatif aux catégories de domiciles professionnels vétérinaires) ainsi que les écoles nationales vétérinaires.
Des locaux d'hospitalisation sont nécessaires à la prise en charge des animaux traités par des médicaments anticancéreux.
Le terme général établissement de soins vétérinaires sera utilisé dans ce guide.
Tout membre du personnel, quelle que soit sa qualification, bénéficie d'une formation initiale et d'une formation continue adaptées aux tâches qui lui sont confiées et aux procédures d'urgence correspondantes.
Cette formation comporte des données relatives à la dangerosité des médicaments anticancéreux cytotoxiques ainsi que des éléments lui permettant d'éviter la contamination bactérienne des préparations.
Le personnel a accès à toute la documentation nécessaire relative à son activité.
Cette formation s'applique également au personnel affecté au nettoyage, à l'entretien, au réapprovisionnement des stocks et à la gestion des déchets.
Des fiches de fonction écrites définissent les taches spécifiques des membres du personnel impliqués directement ou indirectement dans la manipulation des anticancéreux. Il revient à chacun de respecter scrupuleusement ses attributions.
Les informations relatives à la manipulation, à l'élimination et au nettoyage de ces produits devant être portées à la connaissance du personnel sont regroupées sur des fiches techniques et procédures distribuées à chacun.
Conformément au code de la santé publique et au code du travail, le service de santé au travail (ou le médecin du travail) de l'établissement de soins vétérinaires est informé par le vétérinaire référent, lors de sa déclaration d'emploi de médicaments anticancéreux, de l'activité liée aux médicaments anticancéreux menée au sein de l'établissement de soins vétérinaires concerné. Une surveillance médicale régulière, conforme aux dispositions fixées par le code du travail, est organisée. Le code du travail prévoit qu'une fiche d'évaluation individuelle est tenue pour chaque personne amenée à être exposée à ces médicaments. Cette disposition s'applique au vétérinaire et au personnel de l'établissement de soins vétérinaires qui emploie des médicaments anticancéreux.
La participation des femmes enceintes ou allaitant, des personnes mineures (éventuels stagiaires), des personnes immunodéprimées à toute manipulation de médicaments anticancéreux est interdite.
Les mesures de protection collective et individuelle sont clairement établies et portées à la connaissance de chacun. Leur mise en œuvre est systématique.
Une tenue de protection est obligatoire pour les personnes lors de toute participation à la manipulation, au nettoyage ou à l'élimination de médicaments anticancéreux et des déchets associés, ou en cas de contact avec un animal traité.
Les éléments d'habillage nécessaires (charlotte, masque, blouse, gants, lunettes) sont disponibles au sein de l'établissement de soins vétérinaires, en nombre suffisant et en taille adaptée aux membres du personnel. Il convient de veiller au renouvellement régulier des stocks. Les gants, blouses, masques et charlottes sont à usage unique. Les lunettes de protection sont réutilisables après nettoyage et décontamination.
Les éléments d'habillage portés sont changés de façon à protéger le manipulateur des contaminations générées lors de la manipulation précédente et aussi de façon à protéger les préparations suivantes de contaminations microbiennes éventuelles.
Il est interdit de manger, boire et fumer ainsi que d'introduire, de manipuler et de conserver des denrées alimentaires en dehors des zones réservées à cet effet.
Les mesures de décontamination des locaux et du matériel lourd ainsi que les règles d'élimination des déchets sont strictement suivies.
Les interdictions d'accès à la zone ou au dispositif de stockage, aux zones de préparation et d'administration des médicaments anticancéreux et éventuellement aux zones d'hospitalisation des animaux traités sont respectées de tous.
Tout accident lié aux médicaments anticancéreux est enregistré au sein de l'établissement de soins vétérinaires.
L'agencement des locaux au sein de l'établissement de soins vétérinaires prend en compte les dispositions énoncées ci-dessous.
La superficie des locaux est suffisante pour éviter tout risque de confusion et de contamination lors des différentes opérations.
Des obligations relatives aux revêtements, aux points d'eau disponibles, aux ouvertures et à la signalisation des pièces concernées sont respectées.
L'accès aux locaux est réservé aux personnes autorisées dont la liste est préalablement définie.
Les médicaments anticancéreux sont clairement identifiés à l'aide d'un dispositif connu de l'ensemble du personnel, depuis leur stockage au sein de l'établissement de soins vétérinaires jusqu'à leur élimination.
Un dispositif nécessaire au recueil des déchets est prévu.
Stockage :
De manière à garantir l'efficacité de ces médicaments, les modalités de stockage préconisées dans l'AMM sont respectées : obscurité, température ambiante ou conservation au froid positif.
Des conditions sécurisées sont recommandées pour le stockage des médicaments anticancéreux. Il convient de prévoir une zone réservée permettant de les séparer des autres médicaments, matériels et objets.
Lorsque des médicaments anticancéreux nécessitent d'être conservés au froid, un réfrigérateur dédié exclusivement au stockage des médicaments est disponible. Les médicaments anticancéreux sont regroupés et identifiés.
Préparation/administration :
Pour les médicaments dont l'administration nécessite une reconstitution ou une dilution, un système de protection adapté est exigé. Il s'agit soit de dispositif de transfert en système clos à usage unique, soit de hotte à flux d'air laminaire vertical lorsque l'importance de l'activité de préparation anticancéreuse le nécessite.
La hotte à flux d'air laminaire vertical fait l'objet d'une qualification avant sa première utilisation et est requalifiée annuellement. Cet équipement est entretenu selon un plan de maintenance planifié et documenté. Chaque opération de maintenance est enregistrée au sein de l'établissement de soins vétérinaires.
Un point d'eau situé à proximité du site de préparation est nécessaire de façon que le manipulateur puisse se laver les mains avant et après la préparation.
Locaux :
Le local de préparation des médicaments anticancéreux est réservé à cette activité, au moins pendant toute la durée de l'opération.
La pièce est de préférence isolée et sans ventilation active pendant la durée des opérations afin de limiter le risque d'aérosolisation et de contamination microbienne des préparations. Toutes les ouvertures extérieures, si elles existent, sont fermées pendant la manipulation.
Les matériaux utilisés sur les murs, plafonds, plans de travail et sols sont lisses, faciles à entretenir, à désinfecter et à décontaminer. Ils sont résistants aux produits de nettoyage.
Le matériel lourd nécessaire à la préparation de ces médicaments est installé dans cette pièce (par exemple hotte à flux vertical) et n'est pas déplacé en dehors.
Ce local est clairement identifié à l'aide d'un dispositif connu de l'ensemble du personnel de l'établissement de soins vétérinaires.
La circulation des personnes autres que celles qui participent aux opérations de manipulation et d'administration des médicaments anticancéreux est strictement interdite.
L'accès à la pièce est interdit pendant la préparation du traitement et son administration de façon à garantir la stérilité du produit fini. Un panneau informant des restrictions d'accès à la pièce est mis en place.
Les mêmes dispositions s'appliquent au local d'administration des médicaments anticancéreux.
Toute nouvelle préparation est effectuée après décontamination des locaux si l'administration de la préparation précédente s'est faite dans le même local.
Le lieu d'hospitalisation d'un animal sous traitement anticancéreux est clairement identifié à l'aide d'un dispositif connu de l'ensemble du personnel de l'établissement de soins vétérinaires. L'accès au lieu de maintien hospitalier de cet animal est réservé aux personnes autorisées.
L'animal sous traitement anticancéreux hospitalisé est isolé des autres animaux séjournant au sein de l'établissement de soins vétérinaires.
La durée totale d'hospitalisation est déterminée en fonction des données pharmacocinétiques relatives à l'élimination des principes actifs employés.
Quelles que soient les données, la durée d'hospitalisation ne peut être inférieure à 24 heures après administration du médicament et doit tenir compte de l'état physiologique de l'animal (persistance d'épisodes de vomissements ou de diarrhées).
Le dispositif dans lequel l'animal est maintenu hospitalisé permet une gestion satisfaisante des déchets.
Des procédures de nettoyage-décontamination sont établies par écrit.
Les espaces restreints de préparation et d'administration sont considérés comme contaminés et font l'objet de mesures de décontamination.
Des protocoles spécifiques de décontamination reconnus efficaces sont établis pour le matériel non jetable.
La préparation et l'administration de molécules anticancéreuses sont réalisées par un vétérinaire au sein d'un établissement de soins vétérinaires.
Le mode d'emploi du médicament défini par l'autorisation de mise sur le marché est scrupuleusement respecté.
Les manipulations sont effectuées à hauteur de taille, loin du visage (prévention des contaminations cutanéo-muqueuses, oculaires et respiratoires). Elles ne sont pas interrompues pour réaliser d'autres actes sans rapport avec ces manipulations.
Préparation-administration :
Le système d'assurance qualité mis en place autour de la manipulation de préparations anticancéreuses permet de garantir la qualité du produit fini en termes de stérilité et de dose à administrer et de prévenir tout risque, pour les personnes et l'environnement, lié à la manipulation de produits toxiques et à leur élimination par l'animal.
C'est pourquoi les procédures de préparation, d'administration, de surveillance de l'animal, d'élimination des déchets et de gestion des incidents sont formalisées par le vétérinaire référent, mises à jour régulièrement et consultables facilement au sein de l'établissement de soins vétérinaires.
Les recommandations du fabricant relatives aux conditions de solubilisation, dilution, de conservation des spécialités pharmaceutiques sont respectées.
Le vétérinaire prescrit sur une ordonnance (4) le nom du médicament anticancéreux qu'il souhaite administrer à l'animal. Il précise la dose totale à administrer ainsi que la nature et le volume du solvant de dilution à utiliser si cette opération est nécessaire.
Une feuille de préparation est rédigée pour chaque préparation par le vétérinaire qui réalise la préparation : il note le volume de solvant utilisé pour reconstituer le médicament lyophilisé, le volume de médicament à prélever correspondant à la dose prescrite, le volume de solvant de dilution dans lequel le médicament est dilué.
Un contrôle de la feuille de préparation est réalisé avant la préparation par un autre vétérinaire ou, à défaut, un membre du personnel compétent.
Il ne peut être réalisé qu'une seule préparation à la fois.
Les préparations réalisées sont étiquetées et identifiées conformément à l'article R. 5132-18 du code de la santé publique.
Un contrôle est effectué en fin de préparation si possible par un autre vétérinaire, ou à défaut, un membre du personnel compétent.
Les étapes de préparation, de branchement et de débranchement de la perfusion à l'animal sont obligatoirement réalisées par le vétérinaire selon les procédures et fiches techniques en vigueur dans l'établissement de soins vétérinaires. Le vétérinaire peut être assisté par un auxiliaire pour la contention de l'animal et la surveillance de certaines administrations longues.
Des procédures de gestion des incidents (contamination de l'air ambiant, éclaboussures sur le plan de travail ou d'autres surfaces, bris de flacon, etc.) sont prévues.
Les produits directement administrables sans reconstitution sont à privilégier par rapport aux poudres à reconstituer.