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Article AUTONOME (Décision du 9 mars 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la création d'un contrat type d'amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés)

Données brutes

Article AUTONOME (Décision du 9 mars 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la création d'un contrat type d'amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés)

Contrat d'amélioration des pratiques individuelles

Entre les soussignés :
la caisse primaire d'assurance maladie de ...................................
(adresse) ................................................................................
désignée comme " la caisse ",
Et
le Docteur ...............................................................................
(adresse) ................................................................................
Numéro d'identification .............................................................
désigné comme " le médecin ",
Vu les articles L. 162-5 et L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale ;
Vu la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ;
Vu la décision du directeur de l'UNCAM en date du 9 mars 2009 relative à la création d'un contrat type d'amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés,
il a été convenu ce qui suit :

Article 1er

Le docteur... et la caisse primaire de... conviennent de conforter leur implication dans la prévention, d'améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques et de promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable. Leurs efforts s'articulent autour d'objectifs cohérents avec la loi de santé publique et tiennent compte des avis et référentiels émis par la Haute Autorité de santé.
Dans l'intérêt des patients, les engagements du présent contrat sont soumis au respect de la liberté de prescription, les médecins étant tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

Article 2

Durée du contrat

Le contrat entre en vigueur le premier jour du trimestre civil suivant celui de sa signature.
Il est conclu pour une durée de trois ans à compter de sa date d'entrée en vigueur.

Engagements du médecin

Le médecin contractant s'engage :
― à consolider sa participation aux actions de prévention, en matière de vaccination contre la grippe, de dépistage du cancer du sein et de iatrogénie médicamenteuse ;
― à favoriser la qualité de la prise en charge de ses patients souffrant de diabète ou d'hypertension artérielle ;
― à promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable conformément aux données actuelles de la science.
Une liste d'indicateurs correspondant à ces engagements est jointe en annexe 1 au présent contrat.
Les patients pris en compte pour l'élaboration et le suivi des indicateurs définis dans le présent contrat sont ceux qui ont choisi le docteur comme médecin traitant.

L'assurance maladie s'engage à fournir chaque trimestre civil les données nécessaires au suivi du présent contrat.

4.2. Contrepartie financière

L'assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et de l'atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :
4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectif intermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.
4.2.2. A chaque date d'anniversaire du contrat, le niveau de chaque indicateur est constaté pour l'année qui vient de s'écouler.
4.2.3. Un taux de réalisation de l'objectif est calculé pour chaque indicateur. Ce taux est calculé comme suit :
― si le niveau constaté est inférieur à l'objectif intermédiaire, le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé, sans toutefois pouvoir excéder 50 % ;
― si le niveau constaté est compris entre l'objectif intermédiaire et l'objectif cible, le taux de réalisation est inversement proportionnel à l'écart à l'objectif cible, majoré de 50 % ;
― si ce niveau constaté est égal ou supérieur à l'objectif cible, le taux de réalisation est égal à 100 % ;
― les formules correspondant à ces principes sont détaillées en annexe 2.
4.2.4. Une moyenne des taux de réalisation des indicateurs du champ " dépistage et pathologies chroniques " est calculée. Il en est fait de même pour le champ " optimisation des prescriptions ".
4.2.5. La contrepartie financière est versée chaque année dès lors que la moyenne des taux de réalisation pour chacun des deux champs est supérieure à 25 %.
Dans cette hypothèse, elle est égale à 7 euros par patient multipliée par le taux de réalisation moyen. Ce taux est calculé en affectant au champ " dépistage et pathologies chroniques " une pondération de 60 % et au champ " optimisation des prescriptions " une pondération de 40 %.
4.2.6. La contrepartie ainsi déterminée est versée au médecin par la caisse après mise à disposition des données chiffrées et conformément aux termes de l'article 5 du présent contrat, dans un délai de quatre mois suivant la date anniversaire du présent contrat.
4.2.7. Pour le cas particulier de l'indicateur sur la prise en charge des hypertendus, le médecin déclare son résultat estimé à la CPAM.

L'assurance maladie informe le médecin sur les engagements liés au contrat et sur son fonctionnement.

Lors de la demande de souscription au contrat, la caisse a remis au médecin une analyse chiffrée de sa patientèle dans les domaines visés par les objectifs retenus. Elle lui fournit également chaque trimestre, conformément à l'article 4, les données nécessaires au suivi de son contrat.
Pendant l'exécution du contrat, le médecin peut également demander un rendez-vous à un praticien-conseil auprès de la caisse pour tout élément d'information sur le suivi du présent contrat.

5.3. Bilan annuel

A chaque date anniversaire d'entrée en vigueur du présent contrat, la caisse transmet au médecin un tableau récapitulatif des données de l'année écoulée.
En cas de désaccord sur les résultats communiqués, le praticien peut demander à être reçu par le praticien-conseil auprès de la caisse. A l'issue de cette rencontre, un bilan contradictoire est établi en deux exemplaires, qui sont adressés au directeur de la caisse.
Dans un délai maximal de deux semaines à compter de la réception de ce document, le directeur de la caisse ajoute ses observations éventuelles sur chaque exemplaire et arrête le bilan établi contradictoirement. Un exemplaire est adressé au médecin.

Le présent contrat peut être résilié à tout moment par le médecin, par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette rupture prend effet à la date de réception par la caisse de la lettre de résiliation.
En cas de fraude à l'assurance maladie, de fausse déclaration, d'abus de droit, de non-respect par le médecin d'une des obligations du contrat, la caisse peut résilier le présent contrat. Le directeur de la caisse notifie au médecin signataire sa décision motivée par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Dans ce cas, la rupture prend effet à l'échéance d'un délai d'un mois à compter de la réception de la notification par le praticien, à moins qu'il ne le suspende en présentant des observations en réponse, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
La caisse a alors, à nouveau, un mois à compter de la réception desdites observations pour répondre en infirmant ou confirmant sa décision de résilier.

Les difficultés ou litiges soulevés par la conclusion ou l'exécution du contrat peuvent faire l'objet d'une conciliation dans le cadre des commissions paritaires locales, réunies en formation médecins.
Le médecin peut notamment solliciter ces instances en cas de désaccord sur le bilan annuel signé à l'issue de son entretien avec le médecin-conseil.
Cette demande suspend les effets du contrat mais ne fait pas obstacle aux voies de recours juridictionnelles habituelles.

Fait à ..., le...

Date de signature du contrat : ...
Date d'effet du contrat : ...
Nombre de patients affiliés au régime général (hors section locale mutualiste) ayant déclaré le docteur.......... comme médecin traitant (MT) :
Les niveaux initiaux ont été calculés sur les données du médecin observées jusqu'au ..............................................................................

Champ " Dépistage et prévention - suivi des pathologies chroniques "

Les patients pris en compte sont ceux qui ont déclaré le docteur comme médecin traitant.

Champ " Optimisation des prescriptions "

____________
(1) La présente annexe demeure valable deux mois tant que le médecin n'a pas souscrit au présent contrat. A l'expiration de ce délai, si le médecin souhaite souscrire au présent contrat, il peut demander la mise à jour des données.