A N N E X E
CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LES LISTES DE QUALIFICATION PAR LES GROUPES DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
Année 2008
Déclaration de candidature (1) à la qualification aux fonctions de :
Maître de conférences (2).
Maître de conférences du Muséum national d'histoire naturelle (2).
Professeur des universités (2).
Professeur du Muséum national d'histoire naturelle (2).
Section n° (à préciser) :
M., Mme, Mlle (2) (nom de naissance) :
Nom marital :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité (2) :
Française Ressortissants CE (3) Hors CE
Etablissement d'affectation :
Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) :
Résidence, bâtiment : Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone : Mél :
Titres universitaires détenus :
à Mme la ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche.
J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification par le groupe dont relève la section ci-dessus désignée.
Fait à , le
Signature