A N N E X E
RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER DANS LE PORT DE...............
(Port de destination, tel que visé à l'article 6 de la directive 2000 / 59 / CE)
1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire : ........................................................
2. Etat du pavillon : .............................................................................................................................................
3. Heure probable d'arrivée au port : .....................................................................................................................
4. Heure probable d'appareillage : ........................................................................................................................
5. Port d'escale précédent : ..................................................................................................................................
6. Port d'escale suivant :
7. Dernier port où des déchets d'exploitation des navires ont été déposés, et date à laquelle ce dépôt a eu lieu : ..........
8. Déposez-vous :
la totalité □ une partie □ aucun (*) □
de vos déchets dans des installations de réception portuaires ?
9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et / ou restant à bord et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :
― si vous déposez la totalité de vos déchets, complétez la deuxième colonne comme il convient ;
― si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, complétez toutes les colonnes.
| T Y P E |
QUANTITÉS À LIVRER (en m ³) |
CAPACITÉ de stockage maximale (en m ³) |
QUANTITÉ de déchets demeurant à bord (en m ³) |
PORT DANS LEQUEL les déchets restants seront déposés |
ESTIMATION de la quantité de déchets qui sera produite entre le moment de la notification et l'entrée dans le port d'escale suivant (en m ³) |
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1. Huiles usées
Boues Eau de cale Autres (à préciser) |
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2. Détritus
Déchets alimentaires Plastiques Autres |
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| 3. Eaux usées (1) |
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4. Déchets liés à la cargaison (2) (préciser) |
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5. Résidus de cargaison (2) (préciser) |
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| (1) Les eaux usées peuvent être rejetées en mer conformément au règlement 11 de l'annexe IV de la convention Marpol 73 / 78. Si on entend effectuer un rejet en mer autorisé, il est inutile de remplir les cases correspondantes. (2) Il peut s'agir d'estimations. |
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Signature