A N N E X E
DEMANDE D'HABILITATION EN TANT QU'INTERVENANT
EN PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
Décret n° 2003-546 du 24 juin 2003
(Articles R. 241-1-1 et suivants du code du travail)
Nom, prénom (personne physique) :
Raison sociale (personne morale) :
Nature juridique ou statut de la personne morale :
Nom du responsable de la personne morale :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
Mél :
Première demande.
Demande de renouvellement (ne concerne que les personnes morales).
Domaine(s) de compétence :
Médical.
Technique.
Organisationnel.
Pièces à joindre :
- pour les personnes physiques : photocopie des titres et diplômes ou documents témoignant d'une expérience professionnelle ;
- pour les personnes morales : fiche descriptive des ressources humaines et techniques consacrées à la santé et à la sécurité au travail et bilan d'activité en cas de demande de renouvellement ;
- pour tous les demandeurs : déclaration d'intérêt, lettre de motivation et 4 enveloppes timbrées (format 21 x 29,7 cm).