A N N E X E
RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER
DANS LE PORT (port de destination)
1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire :
2. Etat du pavillon :
3. Heure probable d'arrivée au port :
4. Heure probable d'appareillage :
5. Port d'escale précédent :
6. Port d'escale suivant :
7. Dernier port où les déchets d'exploitation des navires ont été déposés et date à laquelle ce dépôt a eu lieu :
8. Déposez-vous :
la totalité aucun (*)
une partie
de vos déchets dans les installations de réception portuaires ?
9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et/ou restant à bord, et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :
- si vous déposez la totalité de vos déchets, complétez la deuxième colonne comme il convient ;
- si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, complétez toutes les colonnes.
Je confirme que les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects et que la capacité à bord est suffisante pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le port suivant où les déchets seront déposés :
Date :
Heure :
Signature