Montant de l'aide demandée :
Calendrier prévisionnel de réalisation du projet d'investissement :
Nombre d'UTH après projet :
Plan de financement :
Montant de la dépense : EUR (coût global HT)
Autofinancement : EUR
Prêt : EUR
Subvention VINIFLHOR : EUR (montant de l'aide demandée)
Autres aides publiques :
- région : EUR
- département : EUR

3. Attestation et engagements du demandeur

Je soussigné,
Nom :
Prénom :
- certifie exactes les informations et déclarations de la présente demande de concours financier de VINIFLHOR ;
- autorise la MSA à communiquer toute information complémentaire nécessaire à la constitution et à l'instruction de mon dossier ;
- autorise les agents chargés des contrôles par les instances compétentes à vérifier l'exactitude des renseignements fournis dans ma demande d'aide par rapport à ma situation réelle.
En cas d'acceptation de ma demande de subvention, je m'engage :
- à poursuivre la culture du tabac durant 5 ans après la perception de la subvention et à ne pas changer la destination agricole des investissements subventionnés ;
- à rester membre durant 5 ans après la perception de la subvention du groupement de producteurs ci-après dénommée :
- à conserver l'ensemble des pièces justificatives des dépenses réalisées et présentées au financement au titre de ma demande de subvention durant une période de 5 ans à compter de la perception de cette subvention.
Fait à le

Signature du demandeur

Avis technique du technicien du groupement de producteurs sur l'opportunité du projet d'investissement :
A , le
Nom et qualité :

Signature et cachet du groupement de producteurs

Pièces justificatives jointes à la demande d'aide :
- attestation d'affiliation à la MSA ;
- devis détaillé du projet d'investissement ;
- fiche projet ;
- contrat de vente (le cas échéant).

Avis du président de l'ANITTA

Signature et cachet de l'ANITTA

Date d'envoi de la demande à VINIFLHOR :

A N N E X E 3