II. - De quel conseil d'administration ou du conseil de surveillance
souhaitez-vous être membre ?
Raison sociale : ....................
Siège social (préciser le lieu d'implantation de la société) : ....................
Secteur d'activité de l'entreprise (joindre les statuts ou projets de statuts de la société ou une note détaillée précisant l'objet social, la forme juridique de la société et sa participation à la diffusion des résultats de la recherche publique) :....................
Fonction ou activité exercée au sein de l'entreprise.
Membre du conseil d'administration - (*) ....................
Membre du conseil de surveillance - (*) ....................
Participation au capital social (préciser le montant du capital social ainsi que le montant de la participation que vous envisagez de détenir dans celui-ci).
Date de début d'activité envisagée ....................
Fait à .................... , le ....................
Signature