A N N E X E
MODELE DE NOTIFICATION A ADRESSER AU SERVICE CENTRAL
DE LA SECURITE DES SYSTEMES D'INFORMATION
I. - Partie concernant le fournisseur
Nom du fournisseur ou de la société : ....................
Domicile du siège social : ....................
Forme de la société : ....................
Nationalité : ....................
Numéro d'immatriculation au registre du commerce et des sociétés : ....................
II. - Partie concernant le ou les intermédiaires
Le fournisseur ci-dessus désigné déclare recourir, pour la fourniture des moyens ou prestations de cryptologie précisés au III, aux intermédiaires suivants :
(Pour chaque intermédiaire, inscrire les renseignements suivants :
Nom de l'intermédiaire ou de la société : ....................
Domicile du siège social : ....................
Forme de la société : ....................
Nationalité : ....................
Numéro d'immatriculation au registre du commerce et des sociétés : .................... )
III. - Désignation des moyens ou prestations
de cryptologie, objets de cette notification
(Description et référence précises de chacun des moyens
ou prestations de cryptologie fournis par les intermédiaires)
Je soussigné, .................... ,
certifie sincères et véritables les informations contenues dans la présente notification et m'engage à faire état sans délai auprès du service central de la sécurité des systèmes d'information de toute modification.
Date : ....................
Signature