Article (Arrêté du 2 décembre 1996 pris en application du décret no 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d'organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou scientifiques)
A N N E X E
RELATIVE AU MODELE DE DOCUMENT A UTILISER LORS DE LA REDACTION DU PROCES-VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT A DES FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES
(Art. R. 671-7-3 du code de la santé publique)
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Je (nous) soussigné(s),
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Le diagnostic a été porté en tenant compte des circonstances de survenue de l'état de la personne.
(Cocher la case 1 ou 2 correspondant à la situation de la personne.) 1. Décédé(e) présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :
Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :
a) Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée ;
b) Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;
c) Absence totale de ventilation spontanée.
2. Décédé(e) mais assisté(e) par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :
a) Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée ;
b) Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;
c) Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve
d'hypercapnie.
Conformément à l'article R. 671-7-2 du code de la santé publique,
l'attestation du caractère irréversible de la destruction encéphalique a été apportée par l'examen paraclinique suivant (cocher la case 1 ou 2) :
1. Deux électroencéphalogrammes (EEG) :
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2. Angiographie :
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