A N N E X E I
MODELE DE DECLARATION DE PREMIERE MISE EN SERVICE
OU DE RENOUVELLEMENT
DIRECTION GENERALE DES DOUANES
ET DROITS INDIRECTS
Déclaration d'exploitation d'appareil automatique
(Art. 1565 et 1565 ter du code général des impôts)
Exemplaire destiné à l'administration
Première mise en service
Renouvellement (1)
1. Propriétaire de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
....................
Adresse : ....................
....................
Réservé au bureau
ou à la recette locale
des douanes et droits indirects
No d'ordre de la vignette : ....................
Montant de la taxe : ....................
2. Exploitant de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
3. Lieu d'exploitation de l'appareil :
Adresse : ....................
4. Renseignements concernant l'appareil :
Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : ....................
Nom du constructeur : ....................
Marque : ....................
Type : ....................
Numéro de série : ....................
Année de fabrication : ....................
Année d'importation/introduction en France (1) : ....................
Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : ....................
....................
Origine de l'appareil (nom et adresse du vendeur et date de livraison) : ....................
....................
Fait à .................... , le .................... .
Signature de l'exploitant
Visa du bureau
ou de la recette locale
des douanes et droits indirects
(1) Cocher la case correspondante.
MODELE DE DECLARATION DE PREMIERE MISE EN SERVICE
OU DE RENOUVELLEMENT
DIRECTION GENERALE DES DOUANES
ET DROITS INDIRECTS
Déclaration d'exploitation d'appareil automatique
(Art. 1565 et 1565 ter du code général des impôts)
Exemplaire destiné à l'exploitant
Première mise en service
Renouvellement (1)
1. Propriétaire de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
....................
Adresse : ....................
....................
Réservé au bureau
ou à la recette locale
des douanes et droits indirects
No d'ordre de la vignette : ....................
Montant de la taxe : ....................
2. Exploitant de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
3. Lieu d'exploitation de l'appareil :
Adresse : ....................
4. Renseignements concernant l'appareil :
Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : ....................
Nom du constructeur : ....................
Marque : ....................
Type : ....................
Numéro de série : ....................
Année de fabrication : ....................
Année d'importation/introduction en France (1) : ....................
Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : ....................
....................
Origine de l'appareil (nom et adresse du vendeur et date de livraison) : ....................
....................
Fait à .................... , le .................... .
Signature de l'exploitant
Visa du bureau
ou de la recette locale
des douanes et droits indirects
A N N E X E I I
MODELE D'ATTESTATION DE PRODUCTION D'UN EXTRAIT
DU REGISTRE DU COMMERCE ET DES SOCIETES
Je soussigné, .................... , qualité .................... ,
atteste que Monsieur .................... , profession .................... ,
carte d'identité/passeport no .................... , date et lieu de
délivrance .................... , représentant la société .................... ,
activité .................... , procuration délivrée par .................... ,
m'a produit ce jour un extrait du registre du commerce et des sociétés concernant lui-même ou ladite société.
Cet extrait a été délivré le .................... par le greffier du tribunal
de commerce de ....................
ou du tribunal de grande instance ayant compétence commerciale de ....................
Fait pour valoir et servir ce que de droit.
Fait à .................... , le ....................
Le receveur des douanes
et droits indirects
A N N E X E I I I
MODELE DE DECLARATION D'INSTALLATION D'UN APPAREIL AUTOMATIQUE CHEZ UN TIERS (ART. 1565 QUINQUIES DU CODE GENERAL DES IMPOTS)
Déclaration d'installation d'un appareil automatique
chez un dépositaire
(Art. 1565 quinquies du code général des impôts)
Exemplaire destiné à l'exploitant
Date d'installation :
1. Exploitant de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
2. Dépositaire de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
3. Adresse de l'établissement où l'appareil est mis en exploitation :
4. Pourcentage de répartition des recettes entre l'exploitant et le dépositaire :
5. Renseignements concernant l'appareil :
Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : ....................
....................
Marque : ....................
Type : ....................
Numéro de série : ....................
Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : ....................
6. Adresse du centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant :
Fait à .................... , le ....................
Signature de l'exploitant
MODELE DE DECLARATION D'INSTALLATION D'UN APPAREIL AUTOMATIQUE CHEZ UN TIERS (ART. 1565 QUINQUIES DU CODE GENERAL DES IMPOTS)
Déclaration d'installation d'un appareil automatique
chez un dépositaire
(Art. 1565 quinquies du code général des impôts)
Exemplaire destiné au dépositaire
Date d'installation :
1. Exploitant de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
2. Dépositaire de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
3. Adresse de l'établissement où l'appareil est mis en exploitation :
4. Pourcentage de répartition des recettes entre l'exploitant et le dépositaire :
5. Renseignements concernant l'appareil :
Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : ....................
....................
Marque : ....................
Type : ....................
Numéro de série : ....................
Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : ....................
6. Adresse du centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant :
Fait à .................... , le .................... .
Signature de l'exploitant
MODELE DE DECLARATION D'INSTALLATION D'UN APPAREIL AUTOMATIQUE CHEZ UN TIERS (ART. 1565 QUINQUIES DU CODE GENERAL DES IMPOTS)
Déclaration d'installation d'un appareil automatique
chez un dépositaire
(Art. 1565 quinquies du code général des impôts)
Exemplaire destiné au bureau ou à la recette des douanes
et droits indirects du lieu où l'appareil est exploité (1)
Date d'installation :
1. Exploitant de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
2. Dépositaire de l'appareil :
Nom ou raison sociale : ....................
Adresse : ....................
3. Adresse de l'établissement où l'appareil est mis en exploitation :
4. Pourcentage de répartition des recettes entre l'exploitant et le dépositaire :
5. Renseignements concernant l'appareil :
Nature de l'appareil (billard électrique, jeu vidéo, etc.) : ....................
....................
Marque : ....................
Type : ....................
Numéro de série : ....................
Numéro d'immatriculation de l'appareil dans le répertoire de l'exploitant : ....................
6. Adresse du centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant :
Fait à .................... , le .................... .
Signature de l'exploitant
(1) Cet exemplaire de la déclaration est à adresser au bureau ou à la recette locale des douanes et droits indirects du lieu où l'appareil est exploité, dans les vingt-quatre heures qui suivent son installation chez le dépositaire.
A N N E X E I V
MODELE DE BON DE REMPLACEMENT/TRANSFERT A USAGE DES EXPLOITANTS D'APPAREILS AUTOMATIQUES
REDEVABLES DE LA TAXE ANNUELLE PREVUE A L'ARTICLE 1560 DU CODE GENERAL DES IMPOTS
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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 94 du 22/04/1998 page 6177 à 6180
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