A N N E X E
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION
MINISTÉRIELLE D'EXERCICE
Profession :
Spécialité :
Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances et de maîtrise de la langue française.
Vous êtes lauréat de la procédure dite « loi de 1972 ».
Vous êtes titulaire d'un diplôme communautaire.
Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance : Ville : Pays :
Nationalité :
Coordonnées
Adresse personnelle :
Ville : Code postal : Pays :
Téléphone : Portable :
Mél :
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme :
Date d'obtention : Pays d'obtention :
Délivré par :
Diplôme de spécialisation
Autres diplômes, titres et certificats
Exercice professionnel
Fonctions exercées à l'étranger
Fonctions exercées en France
Fonctions exercées dans le cadre
de la procédure d'autorisation d'exercice
(après réussite aux épreuves
ou sur recommandation de la commission)
Projets professionnels éventuels
Formulaire à retourner dûment complété à l'adresse suivante : ministère de la santé et des solidarités, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (sous-direction des professions médicales et des personnels médicaux hospitaliers, bureau de l'exercice médical [M1]), 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
Date :
Signature