Délivrée en vertu des dispositions de la Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde
de la vie humaine en mer (règle 5 du chapitre XI-1), telle que modifiée
Issued under the provisions of the International Convention for the Safety of Life at Sea,
1974 (regulation XI-1/5), as amended
sous l'autorité du Gouvernement de la République française
under the authority of the French Government
Par / by :
Modifications apportées aux renseignements mentionnés
aux paragraphes 4 à 12.2 ci-dessus
Changes relating to the entries referred
to in paragraphs 4 to 12.2 hereabove
La présente fiche est valable jusqu'au :
This record is valid until :
Il est certifié que la présente fiche est correcte à tous égards.
This is to certify that this record is correct in all respects.
Lieu :
Issued at :
Date :
Date of issue :
Signature de l'agent autorisé :
Signature of authorized official :
Cachet ou tampon de l'autorité qui délivre le certificat :
Seal or stamp of issuing authority :