VII. - Paroi abdominale
VII.1. Séquelles chirurgicales et traumatiques
VII.1.1. Séquelles pariétales :
- hernie d'effort : curable chirurgicalement, elle ne laisse généralement pas de séquelle. En cas de persistance d'une gêne fonctionnelle, celle-ci sera appréciée par un spécialiste ;
- cicatrice plus ou moins douloureuse, hypertrophique, scléreuse, rétractile (brides cutanées)... Selon la gêne quotidienne entraînée....................
0 à 10 %
- éventration selon la taille et la réductibilité, l'existence d'une hypoesthésie en « raquettes » de la paroi....................
0 à 15 %
- grande éventration supérieure à quinze centimètres non opérable....................
20 %
- colostomie, avec ou sans amputation abdomino-périnéale : en excluant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, une colostomie bien appareillée entraîne rarement des séquelles fonctionnelles importantes....................
15 à 30 %
- iléostomie : les signes fonctionnels (diarrhée, malabsorption, amaigrissement) peuvent être plus marqués que la colostomie....................
15 à 50 %
- gastrostomie et entérostomie : l'indication dépend de la maladie causale et vise à améliorer l'état nutritionnel et donc l'état général. Elle est le plus souvent palliative. Dans un contexte curatif et définitif, les séquelles fonctionnelles (diarrhée...), en dehors des complications, sont peu importantes....................
15 à 30 %
- séquelles viscérales : liées aux brides et adhérences postopératoires... Selon l'intensité et le retentissement des troubles du transit, des douleurs abdominales, des ballonnements.......................
0 à 30 %
VIII. - Rate
Voir chapitre « Hématologie ».
Splénectomie :
- simple sans complication quelconque....................
0 %
- selon l'étiologie et/ou avec complication, l'avis d'un spécialiste est nécessaire.
IX. - Fonctions hépato-biliaires
IX.1. Traumatismes du foie
Leur retentissement est très variable en fonction de leur étendue et de leur localisation dans le foie :
- pas d'atteinte fonctionnelle et biologique....................
0 %
En cas de cicatrice de la paroi entraînant une gêne fonctionnelle au demeurant modérée, un taux jusqu'à 10 % peut se justifier (voir supra).
- atteinte fonctionnelle ou biologique....................
5 à 20 %
IX.2. Lithiase biliaire :
- la lithiase vésiculaire simple reste une maladie bénigne le plus souvent, dont le traitement chirurgical donne un résultat très satisfaisant....................
0 %
Il est exceptionnel qu'elle donne des signes fonctionnels digestifs séquellaires.......................
0 à 15 %
- la lithiase biliaire extrahépatique (avec ou sans lithiase vésiculaire) est une maladie bénigne dont le traitement médico-chirurgical donne en général un résultat satisfaisant sans séquelles.
Dans de rares cas (récidive angiocholite), elle peut donner des séquelles digestives bénignes....................
0 à 15 %
- la lithiase biliaire intrahépatique souvent asymptomatique. En cas de complications (angiocholite, abcès...), le traitement est difficile. Selon le retentissement clinique, biologique....................
0 à 30 %
- la cholangite sclérosante primitive est une maladie chronique évolutive pouvant aboutir à une transplantation....................
15 à 80 %
IX.3. Cirrhoses du foie
Elles doivent être qualifiées sur le plan clinique :
- cirrhoses post-hépatiques ;
- cirrhoses alcooliques ;
- cirrhoses biliaires primitives ou secondaires ;
- autres cirrhoses post-infectieuses, parasitaires, mycotiques ;
- cirrhose de surcharge (hémochromatose, Wilson,...) ;
- etc.
Elles se caractérisent par une atteinte diffuse parfois réversible du foie dont la fonction plus ou moins altérée doit être recherchée ainsi que les conséquences sur l'état général.
Les atteintes sont fonction de l'étiologie et du stade évolutif (troubles neurologiques, ictère, ascite, albuminémie, taux de prothrombine,...).
Intérêt de se référer à une classification :
- soit celle de Child (stade A, B ou C) ... ;
- soit celle de Child-Pugh (score de 1 à 15).
En fonction de tous ces critères, les taux sont les suivants :
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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 30 du 04/02/20 1 page 1932 à 1966
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Les malades sont classés en trois catégories :
- classe 1 : bonnes fonctions hépatiques ;
- classe 2 : altération modérée de la fonction hépatique ;
- classe 3 : insuffisance hépatique avancée.
Ces classes prennent en compte des paramètres cliniques et biologiques pris en référence.
IX.4. Hépatites virales
IX.4.1. Hépatites virales aiguës
Qu'elles soient dues aux virus A, B ou E....................
0 %
Les formes « prolongées » guérissent également sans séquelle.
Les formes fulminantes entraînent la mort dans 80 % des cas. Celles qui guérissent ne présentent en général pas de séquelle.
Si cette forme clinique a nécessité une transplantation hépatique....................
50 %
IX.4.2. Hépatites virales chroniques
Qu'elles soient dues au virus B (avec ou sans association au virus Delta) ou au virus C, elles ont pour risque commun la possibilité d'évolution vers la cirrhose au bout d'un délai variable (de moins de 10 à 40 ans).
A ce stade de cirrhose, les taux sont ceux précisés au paragraphe « cirrhose » :
- stade A de Child....................
0 à 10 %
- stade B de Child....................
20 à 40 %
- stade C de Child....................
60 à 99 %
En cas de carcinome hépatocellulaire compliquant la cirrhose....................
50 à 99 %
Au stade d'hépatite chronique, l'évaluation s'appuiera sur trois ordres de constatations :
1o Les constatations sérologiques et histologiques qui permettront d'apprécier l'importance du risque d'évolution vers la cirrhose et sa vitesse d'évolution. Les critères à prendre en compte seront :
- pour l'hépatite chronique B....................
0 à 10 %
- essentiellement le taux sérique de DNA viral ;
- l'existence d'un antigène HBe.
- pour l'hépatite chronique C....................
0 à 10 %
- l'importance de la charge virale en ARNC ;
- le génotype du virus ;
- pour les deux affections : les données du score Métavir appréciées par la biopsie hépatique :
- score égal ou inférieur à A1F1....................
0 à 5 %
- score supérieur à A1F1 mais avec F inférieur à F4....................
5 à 10 %
- score AxF4, l'évaluation est celle de la cirrhose.
2o Les constatations cliniques avec l'appréciation de manifestations fonctionnelles :
- aucune....................
0 %
- asthénie....................
0 à 5 %
- arthromyalgies....................
5 à 10 %
- neuropathie périphérique....................
5 à 15 %
- manifestations de vascularite....................
10 à 50 %
3o La possibilité et le résultat d'un traitement médical. Ce critère nécessite que l'évaluation soit faite au moins 6 mois après l'arrêt du traitement (que ce dernier ait duré 6, 12, ou 18 mois). La réponse soutenue au traitement est définie par la normalisation de la biologie (ALAT) et la non-détection de l'ARNC sérique.
On sera ainsi amené à évaluer les taux dans 4 circonstances :
1. Il n'y a pas eu de traitement ;
2. Devant une réponse soutenue au traitement ;
3. Devant un patient répondeur au traitement, mais rechutes ;
4. Devant un patient non répondeur au traitement.
IX.5. Hépatites médicamenteuses
IX.5.1. Hépatites médicamenteuses aiguës
Elles se manifestent en général par des anomalies biologiques isolées. Elles régressent à l'arrêt du médicament causal....................
0 %
IX.5.2. Hépatites médicamenteuses chroniques
Elles sont exceptionnelles.
Comme pour les hépatites virales, le taux variera en fonction de l'histologie et des signes cliniques.
IX.6. Hépatites auto-immunes :
1. Avec symptomatologies clinique et biologique minimes, sans syndrome inflammatoire et ne nécessitant pas de corticothérapie....................
0 à 5 %
2. Nécessitant une corticothérapie....................
10 à 25 %
3. Au stade de cirrhose, voir le paragraphe « Cirrhose du foie ».