A N N E X E I
CONDITIONS SENSORIELLES
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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 282 du 06/12/20 0 page 19362 à 19366
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A N N E X E I I
CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE A LA NAVIGATION MARITIME
CERTIFICADO MEDICO DE APTITUD PARA LA NAVEGACION MARITIMA
MEDICAL APTITUDE CERTIFICATE FOR SEAGOING DUTY
Je soussigné, .................... , docteur en médecine,
El abajo firmante, Don .................... ,
doctor en medicina,
I, the undersigned .................... ,
medical doctor,
certifie avoir examiné ce jour, en vertu de l'arrêté du 16 avril 1986 modifié,
certifica que ha reconocido en el dia de la fecha, segun el decreto del 16 abril 1986 modificado,
certify having examined this day, according to the modified departemental order of 1986 April 16th,
M. ....................
(nom et prénom)
Sexe :
Masculin
Féminin (1)
Sr. ....................
(appellidos y nombre)
Sexo :
Masculino
Femenino
Mr. ....................
(name and first name)
Sex :
Male
Female
Né(e) le ....................
à ....................
Pays ....................
Fecha de nacimiento ....................
en ....................
Pays ....................
Date of birth ....................
in ....................
Country ....................
Première candidature (1)
Primera solicitud (1)
First application (1)
Renouvellement d'aptitude (1)
Renovación de atitud (1)
Aptitude renewal (1)
Je déclare que l'intéressé :
Déclaro que el interessado :
I hereby state that the party :
- Remplit les conditions médicales requises pour les fonctions impliquant la veille à la passerelle sans restriction.
Cumple las condiciones medicas requeridas para las funciones que necesitan de guardia en el puente, sin restriccion.
Fulfils the medical conditions required for, unreservedly, duties involving standing watch on bridge.
- Remplit les conditions médicales requises pour les fonctions impliquant la veille à la passerelle avec restriction.
Cumple las condiciones medicas requeridas para las funciones que necesitan de guardia en el puente, con restriccion.
Fulfils the medical conditions required for, reservedly, duties involving standing watch on bridge.
- Remplit les conditions médicales requises pour les fonctions à bord n'impliquant pas la veille à la passerelle.
Cumple la condiciones medicas sequeridas para las funciones a bordo que no necesitan de guardia en el puente.
Meets the medical conditions required for duties not involving standing watch on bridge.
- Remplit exclusivement les conditions médicales requises d'un agent du service général.
Cumple exclusivamente las condiciones medicas que se exigen a un agente del servicio general.
Only meets the medical conditions needed for a general service agent.
- Ne remplit pas (plus) les conditions médicales minimales requises des personnels navigants :
inaptitude à la navigation.
No cumple (ya no cumple) las condiciones medicas minimas que deben cumplir las personas navegantes :
inaptitud para la navegación.
Does not (or no longer) meets the medical conditions required for seafaring personnel :
not apt for seagoing duty.
- Restrictions (4)
Restriccions
Reserves
Port de verres correcteurs obligatoires : -
Hay que llevar lentes medicos :
Has to wear glasses :
Autres ....................
Otras ....................
Others ....................
Certificat valable jusqu'au (2) ....................
Certificado valido hasta el (2) ....................
Certificate valid until (2) ....................
Fait à .................... , le ....................
Data en .................... ,
a ....................
Done at .................... ,
on ....................
Identification du praticien et signature (3)
Identificación del medico y firma (3)
Doctor's identity and signature (3)
Autorisé par :
Acréditado per :
Authorised by :
Je reconnais avoir été informé(e) du libellé du certificat médical.
Reconosco haber recibido la informacion sobre la redaccion del certificado medico.
I recognise to know about the terms used in the medical certificate.
Signature de l'intéressé :
Firma del interessado :
Party's signature :
(1) Rayer les mentions inutiles.
(1) Tachar lo que no convenga.
(1) Cross out the non-relevant indications.
(2) Date exprimée en mois, année.
(2) Fecha expressa en mes, año.
(2) Date written as : month, year.
(3) Authentification du certificat médical.
(3) Autentificación del certificado medico.
(3) Authentification of the medical certificate.
(4) A utiliser en cas d'aptitude particulière : préciser les conditions.
(4) A utilisar para una aptitud particular : dar las condiciones.
(4) To be used for special aptitude : indicate the special conditions.
- Cocher la case appropriée.
- Marcar la casilla apropriada.
- Tick the appropriate boxe.