A. - Désignation du ou des bâtiments :
Localisation du ou des bâtiments :
Département :
Commune :
Adresse :
Lieudit :
Numéro de rue, voie :
Référence cadastrale :
Désignation et situation du ou des lots de copropriété :
B. - Désignation du client :
Désignation du client :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Si le client n'est pas le donneur d'ordre :
Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) :
Nom :
Prénom :
Adresse :
C. - Désignation de l'opérateur de diagnostic :
Identité de l'opérateur de diagnostic :
Nom :
Prénom :
Raison sociale et nom de l'entreprise :
Adresse :
Numéro SIRET :
Désignation de la compagnie d'assurance :
Numéro de police et date de validité :
Certification de compétence délivrée par : , le
D. - Identification des bâtiments et des parties de bâtiments visités et des éléments infestés ou ayant été infestés par les termites et ceux qui ne le sont pas :
E. - Identification des bâtiments et parties du bâtiment (pièces et volumes) n'ayant pu être visités et justification :
F. - Identification des ouvrages, parties d'ouvrages et éléments qui n'ont pas été examinés et justification :
G. - Moyens d'investigation utilisés :
H. - Constatations diverses :
Cachet de l'entreprise
Dates de visite
et d'établissement de l'état
Visite effectuée le
Fait à , le
Nom : Prénom :
Signature de l'opérateur
Nota. - Dans le cas de la présence de termites, il est rappelé l'obligation de déclaration en mairie de l'infestation prévue aux articles L. 133-4 et R. 133-3 du code de la construction et de l'habitation.