A N N E X E I
MODÈLE DE DOCUMENT PRÉIMPRIMÉ
TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC
Je soussigné(e),
Nom : ,
Prénom : ,
Gérant du débit n° (1) : ,
Adresse du débit : ,
Adresse personnelle : ,
déclare, au vu de la lettre du ministre chargé du budget ou de son représentant me notifiant le montant de l'indemnité de fin d'activité qui m'est accordée (2) :
Accepter l'indemnité de fin d'activité. Dans ce cas, je suis informé(e) que je dois démissionner de mes fonctions de gérant du débit de tabac, sans présenter de successeur.
Je souhaite que la fermeture définitive du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le (3) :
Refuser l'indemnité de fin d'activité.
Fait à , le
SignatureCachet du débit de tabac