1. Exploitant :
2. Aéronef (constructeur/modèle) :
3. Moteur (constructeur/modèle) :
4. Immatriculation de l'aéronef :
5. Date Jour Mois Année
6. Heure TU :
7. Aube Jour Crépuscule Nuit
8. Nom de l'aérodrome :
- piste utilisée : ;
- lieu de l'incident (s'il s'est produit en route) :
9. Hauteur/sol pieds.
10. Vitesse indiquée noeuds.
11. Phase de vol :
- circulation au sol :
- décollage (0-50 ft) :
- montée (> 50 ft) :
- croisière :
- attente :
- descente :
- approche (100-50 ft) :
- atterrissage (< 50 ft) :
- inconnue.
12. Phares allumés :
- phares d'atterrissage :
- feux à éclats :
13. Conditions météorologiques :
- VMC : IMC :
- nuages :
- visibilité :
- brouillard : pluie : neige :
14. Espèce animale :
Taille des animaux :
- petite :
- moyenne :
- grande :
15. Effets sur le vol :
- aucun :
- décollage interrompu :
- atterrissage de prudence :
- arrêt des moteurs :
- autre (préciser en 18) :
Pilote averti de la présence d'animaux :
- oui ;
- non.
16. Parties de l'aéronef atteintes et dommages subis :
17. Durée d'immobilisation de l'aéronef :
- heures :
Coût estimatif des réparations ou du remplacement :
Autres coûts estimatifs :
(exemple : manque-à-gagner, carburant, hôtels).
18. Observations :