A N N E X E I
Nom de l'organisme :
Adresse :
Date et numéro d'agrément préfectoral :
N° tél. : n° fax :
Mél :
ATTESTATION DE SUIVI DE STAGE
Cas 1. Stage volontaire (art. L. 223-6, alinéa 2, et R. 223-8 du code de la route).
Cas 2. Stage obligatoire pour les conducteurs qui ont commis pendant le délai probatoire une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins trois points (art. L. 223-6 et R. 223-4 du code de la route).
Cas 3. Stage en alternative à la poursuite judiciaire proposé par le procureur de la République ou en exécution d'une composition pénale (2° de l'article 41-1 et 5° de l'article 41-2 du code de procédure pénale).
Cas 4. Peine complémentaire ou obligation imposée dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. 131-35-1 et R. 132-45 du code pénal).
Je soussigné(e),,
responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément visé ci-dessus, atteste que :
Civilité Nom de naissance
Nom d'épouse
Prénoms
Date de naissance Lieu de naissance
Résidant à :
Code postal Ville
Titulaire du permis de conduire n°
délivré le par la préfecture de (ou la sous-préfecture
de)
Rubrique à compléter uniquement dans les cas 2 à 4 :
ayant commis une infraction au code de la route le ,
heure , lieu de l'infraction
a suivi le stage de formation spécifique correspondant au cas visé ci-dessus, qui s'est déroulé du au à
Fait à , le
Cachet et signature du responsable
de la formation spécifique
Noms et signatures
des deux formateurs
Signature du stagiaire
Cas 1. Cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route).
Cas 2. Cette attestation doit être transmise par l'organisme de formation dans les quinze jours suivant la fin du stage :
- au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route), accompagnée de la copie de la lettre référence 48 N reçue par l'intéressé ;
- au comptable du Trésor du lieu de commission de l'infraction. En outre, l'intéressé doit adresser à ce comptable une demande de remboursement ou d'interruption de mise en recouvrement, dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires. Ce document est obtenu auprès de l'organisme chargé de la formation spécifique.
Cas 3. Cette attestation doit être transmise par l'intéressé dans les quinze jours suivant la fin du stage au procureur de la République concerné.
Cas 4. Cette attestation doit être transmise par le condamné :
- au procureur de la République si le stage est accompli comme peine complémentaire (art. 131-35-1 du code pénal) ;
- au juge d'application des peines ou au service pénitentiaire d'insertion et de probation chargé du suivi de l'obligation, si le stage est imposé dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. R. 132-45 du code pénal).