1.2. Modalités de coordination des professionnels
et du transfert des données
Le néphrologue met en place le suivi du patient conjointement par le médecin généraliste et les différents spécialistes. Il leur propose le traitement médicamenteux et diététique et le schéma de suivi grâce à l'ensemble des dispositions relatives à la communication intermédicale.
La circulation de l'information est assurée par :
- une « navette patient », outil de transfert d'informations médicales ;
- une fiche dynamique de synthèse du dossier médical constitué dans le service de néphrologie (selon les normes habituelles applicables au service public hospitalier) ; cette fiche est accessible aux médecins-conseils.
Dès l'adhésion du patient, le réseau ESPOIR organise l'ouverture d'une navette patient et de la fiche dynamique de synthèse. Celle-ci devient active et consultable sur le système télématique mis à disposition du promoteur. Conçu comme un classeur, cette base documentaire enregistre de manière provisoire les documents de toute nature, relatifs à un patient donné. Ces documents, tels que l'analyse biologique ou le dernier remboursement d'acte infirmier, peuvent être imprimés pour être classés dans le dossier médical du patient.
Cette navette est actualisée et mise à jour par les médecins du service, avec le soutien des médecins attachés de recherche clinique (ARC). La trace est conservée sur une fiche dynamique de synthèse. Celle-ci est consultable directement par les personnes autorisées et donne « l'instantané » des traitements médicaux du patient concerné. La fiche dynamique de synthèse est accessible à tous les médecins adhérents à cette expérimentation. La fiche dynamique de synthèse contient, outre les aspects dynamiques de la coordination médicale, les paramètres utiles à la constitution des indicateurs d'évaluation.
Cette synthèse comporte également une zone de message standard dans laquelle chaque utilisateur peut laisser ses observations ou ses demandes complémentaires.
Le dossier médical et sa fiche dynamique de synthèse sont archivés et tenus dans chacune des antennes ou pôles du réseau ESPOIR par les équipes médicales de néphrologie qui assure la coordination, avec le soutien des médecins ARC.
Ces documents sont actualisés par la collecte des activités de médecine ambulatoire, de dialyse et d'hospitalisation, que celles-ci soient faites dans le service de néphrologie ou dans d'autres services hospitaliers ou encore dans d'autres établissements de santé.
Sous la responsabilité des médecins attachés de recherche clinique recrutés dans le cadre de l'expérimentation, les dépenses afférentes à la pathologie IRC sont reconstituées pour chaque profil de patients (les données nominatives concernant les patients sont rendues anonymes et exploitées dans le strict cadre des objectifs de l'évaluation).
TITRE II
MODALITES D'ADHESION