III. - A la création de quelle entreprise souhaitez-vous participer
et en quelle qualité ?
Nom ou raison sociale de l'entreprise : ....................
Siège social : (préciser le lieu d'implantation de la société) : ....................
Secteur d'activité de l'entreprise (joindre les projets de statuts de l'entreprise ou une note détaillée précisant l'objet social, la forme juridique de l'entreprise et la composition du capital social, s'il s'agit d'une société) : ....................
Personne publique ou entreprise publique avec laquelle l'entreprise valorisant vos travaux de recherche conclura un contrat : ....................
Objet du contrat projeté (cession ou licence d'exploitation d'un brevet, contrat d'exploitation de résultats non brevetables, contrat de transfert de savoir-faire, convention de coopération, etc.) : ....................
Travaux de recherche valorisés (joindre une note mentionnant les travaux de recherche qui seront valorisés au sein de l'entreprise) : ....................
Fonction ou activité exercée au sein de l'entreprise (*) (préciser si vous envisagez d'être associé et/ou dirigeant) :
Associé .................... -
Dirigeant (préciser la fonction) : .................... -
Date de début d'activité envisagée : ....................
Fait à .................... , le....................
Signature