Adresse
Rue, av., bd : .................... .................... .................... no :....................
Code postal : .................... Commune : .................... .................... ....................
Le code postal doit être précédé de la lettre du pays - ex. F55382.
Pays : ....................
Votre numéro de téléphone professionnel : ....................
Avez-vous déjà été candidat au concours national de praticien hospitalier : OUI - NON
demande à participer aux épreuves du concours national de praticien des établissements publics de santé au titre d'une des disciplines suivantes : biologie, chirurgie, odontologie, médecine, pharmacie, psychiatrie, imagerie médicale (rayer les mentions inutiles), pour la spécialité suivante :
Code : .................... Spécialité :....................
I. - Epreuves de type 1.
II. - Epreuves de type 2.
(rayer la mention inutile).
Le candidat reconnaît avoir pris connaissance des textes régissant ces épreuves.
Fait à .................... .................... , le ....................
Signature