A N N E X E
FORMULAIRE DE DECLARATION EN VUE D'EXCEPTIONS
A L'INTERDICTION DE L'AMIANTE
I. - Etablissement concerné :
I.1. Nom et adresse de l'établissement ;
I.2. Taille de l'établissement (nombre de salariés, chiffre d'affaires) ;
I.3. Activité de l'établissement touchée par l'utilisation de l'amiante ou de produits en contenant (en pourcentage du chiffre d'affaires) ;
I.4. Tonnage d'amiante utilisé lors des deux dernières années écoulées ;
I.5. Nombre de personnes concernées par l'exposition à l'amiante ;
I.6. Niveau(x) d'exposition aux poussières d'amiante ;
I.7. Conformité des dispositifs de protection à la réglementation en vigueur.
Les chapitres II et III ci-après doivent être renseignés pour chaque matériau, produit ou dispositif pouvant faire l'objet d'une exception.
II. - Déclaration de chaque matériau, produit ou dispositif nécessitant une exception :
II.1. Nature et nom commercial du matériau, produit ou dispositif ;
II.2. Type d'exception (cocher la ou les cases correspondantes) : fabrication , transformation , importation ou mise sur le marché national ;
II.3. Type d'utilisation :
Si l'utilisation est interne à l'entreprise, préciser les finalités et les conditions d'utilisation (au regard des deux critères de l'article 1er bis du titre : Amiante) ;
Si l'utilisation est externe à l'entreprise, préciser :
- la liste des sociétés clientes ;
- le volume annuel de leurs commandes ;
- la justification de l'utilisation de l'amiante par ces sociétés (au regard des deux critères de l'article 1er bis du titre : Amiante.
III. - Etat d'avancement de la substitution :
III.1. Point sur la recherche, effectuée par le déclarant ou connue de lui, de produits de substitution à l'amiante (cocher la case correspondante) :
A l'étude ; préciser la date de fin des études et les informations disponibles sur la nocivité éventuelle des produits de substitution ;
En cours d'essai ; préciser la date de fin des essais ;
En cours de qualification ou homologation ; préciser le délai nécessaire ;
En cours d'implantation.
III.2. Date prévue d'abandon de l'amiante.
IV. - Date et signature du chef d'établissement, de l'importateur ou du responsable de la mise sur le marché.
V. - Date et signature du directeur régional de l'industrie, de la recherche et de l'environnement ou de son délégué.