Article (Arrêté du 4 octobre 1996 portant approbation de l'avenant no 6 Structures d'hospitalisation à temps partiel de médecine ou d'obstétrique pris en application de l'article 7 de la convention nationale de l'hospitalisation privée)
AVENANT No 6
EN APPLICATION DE L'ARTICLE 7 DE LA CONVENTION
NATIONALE DE L'HOSPITALISATION PRIVEE
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
représentée par M. Mallet, président ;
La Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des professions indépendantes, représentée par M. Ravoux, président ;
La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, représentée par M.
Amis, président,
et Les organisations syndicales nationales représentatives :
La Fédération intersyndicale des établissements d'hospitalisation privée,
représentée par M. le docteur Serfaty, président ;
L'Union hospitalière privée, représentée par M. Talazac, président ;
La Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privée à but non lucratif, représentée par M. Delafosse, président,
sont convenues de ce qui suit :
Article unique. - L'article 7 de la convention nationale de l'hospitalisation privée du 11 mai 1992, approuvée par arrêté interministériel du 19 juin 1992, est complété ainsi qu'il suit :
« Les conventions ou avenants spécifiques visés à l'alinéa précédent sont, en ce qui concerne les structures d'hospitalisation à temps partiel de médecine ou d'obstétrique, conformes à l'avenant type ci-annexé. » Fait à Paris, le 10 juillet 1996 Suivent les signataires :
Fédération intersyndicale des établissements d'hospitalisation privée, le président ;
Union hospitalière privée, le président ;
Fédération des établissements hospitaliers d'assistance privée à but non lucratif, le président ;
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, le président ;
Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des professions indépendantes, le président ;
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, le président.
A N N E X E
A L'AVENANT No 6 A LA CONVENTION NATIONALE
DE L'HOSPITALISATION PRIVEE
Avenant type Structure d'hospitalisation à temps partiel
en médecine ou obstétrique
Entre les soussignés :
La caisse régionale d'assurance maladie, représentée par M. ... ;
La caisse maladie régionale des professions indépendantes, représentée par M. ... ;
La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, représentée par M. ..., ci-dessous dénommées les caisses,
D'une part, et La structure d'hospitalisation à temps partiel en (discipline[s] à préciser) ... (raison sociale et adresse de la structure) ..., représentée par M. ...
(préciser la qualité),
D'autre part,
Il a été convenu, pour les ... places d'hospitalisation à temps partiel,
autorisées le ..., ce qui suit :
TITRE Ier
CONDITIONS GENERALES
Article 1er
Objet de l'avenant et champ d'application
Le présent avenant s'applique à l'occasion des soins dispensés aux assurés ou ayants droit relevant d'un régime légal ou réglementaire d'assurance maladie et maternité ainsi qu'aux bénéficiaires des lois sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Les parties signataires s'engagent à régler leurs rapports contractuels selon les termes du présent avenant.
Article 2
Autorisation de la structure
Les dispositions du présent avenant sont applicables sous réserve de l'autorisation de la structure prévue par l'article L. 712-8 (2o) du code de la santé publique.
En cas de suspension, de retrait définitif ou de modification de l'autorisation susvisée, l'avenant cesse son effet de plein droit.
Lorsque l'autorisation est renouvelée dans des termes identiques à l'autorisation initiale, l'avenant continue de produire ses effets.
Article 3
Obligations générales des parties
La structure s'engage à recevoir, dans la limite du nombre de places autorisées, les assurés ou leurs ayants droit relevant d'un régime légal ou réglementaire d'assurance maladie ou maternité ainsi que les bénéficiaires des lois sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
L'assuré social ayant le libre choix de la structure autorisée, les caisses s'interdisent toute pression sur leurs ressortissants pour déterminer ce choix. Elles tiennent à la disposition des assurés la liste des structures conventionnées.
Article 4
Communication de documents et d'informations
relatifs au fonctionnement de la structure
La structure fait connaître aux caisses son règlement intérieur qui doit être conforme à l'article D. 712-34 du code de la santé publique.
Elle leur communique également le nom et l'adresse des praticiens, des directeurs de laboratoire et des auxiliaires médicaux qui y donnent habituellement des soins.
La structure fait connaître aux caisses les modalités de fonctionnement du dispositif médicalisé d'orientation immédiate des patients ou, à défaut,
communique la convention qu'elle a préalablement conclue avec un autre établissement de santé, public ou privé, pour assurer la continuité des soins conformément aux dispositions prévues par l'article D. 712-33 du code de la santé publique.
La structure indique également aux caisses les éléments du plateau technique lui appartenant en propre et ceux mis à sa disposition par un autre établissement de santé.
Toute modification apportée à l'un des éléments visés ci-dessus est communiquée aux caisses dans un délai de deux mois à compter de ladite modification.
Toute modification apportée à la forme juridique ou à la direction de la structure est portée à la connaissance des caisses dans le même délai.
TITRE II
ADMISSION DES MALADES
Article 5
Information des assurés
Préalablement à l'admission du malade, la structure s'engage à porter à sa connaissance ou à celle de sa famille son règlement intérieur, le tarif de ses prestations et des divers compléments et suppléments dont le paiement est susceptible d'être réclamé (ces tarifs devront comporter la précision T.T.C. ou hors taxes). Elle indique également les conditions dans lesquelles seront réglés les frais liés à l'hospitalisation du malade.
La structure fait connaître au malade ou à sa famille, préalablement à l'admission, le tarif des honoraires applicables par les praticiens conventionnés exerçant dans le secteur à honoraires opposables, et qui donnent habituellement leurs soins dans la structure.
En cas d'appel à des praticiens non conventionnés, ou à des praticiens conventionnés exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit permanent à dépassement, le malade ou sa famille, est informé,
préalablement à l'admission, du montant de la base de remboursement, et du fait qu'il peut supporter des suppléments d'honoraires, indépendamment de l'application éventuelle du ticket modérateur. Moyennant l'exécution de cette obligation, la structure ne saurait être mise en cause par les caisses à propos des tarifs d'honoraires.
La structure s'engage, sur la demande des caisses, à justifier qu'elle a bien respecté l'ensemble des dispositions prévues par le présent article,
relatives à l'information du malade ou de sa famille.
Article 6
Présomption de prise en charge
Sous réserve de dispositions réglementaires contraires, la structure est dispensée de l'envoi d'un avis d'admission-prise en charge lorsque le patient justifie de l'ouverture de ses droits aux prestations. La structure s'engage à ne pas demander de chèque de caution pour les frais liés aux prestations prises en charge par les caisses, lorsque l'assuré social a justifié de l'ouverture de ses droits.
TITRE III
TARIFS ET PAIEMENT
Article 7
Respect des tarifs
La structure s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels qu'ils sont fixés à l'accord tripartite prévu par l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, et modifiés conformément aux dispositions de l'annexe annuelle à la convention nationale de l'hospitalisation privée ou, à défaut, aux dispositions de l'arrêté interministériel pris en application de l'article L. 162-22-5 du même code. Ces tarifs figurent à l'avenant tarifaire annexé au présent texte.
Lorsque la structure fournit, à la demande expresse de l'assuré social, des prestations non incluses dans ce tarif, à savoir : les suppléments relatifs à la télévision, aux moyens de télécommunications, aux repas des accompagnants, elle s'engage à en dresser facturation détaillée et à y joindre la demande écrite de l'assuré social. Le double de ces documents est conservé par la structure et tenu à la disposition des caisses.
Article 8
Tarifs
Les tarifs de prestations de la structure ainsi que les tarifs de responsabilité qui lui sont applicables comprennent, conformément à la réglementation en vigueur :
1o Un forfait d'accueil et de surveillance du patient (A.C.S.) :
Ce forfait couvre l'ensemble des dépenses de soins y compris infirmiers et des prestations hôtelières afférentes au patient. Aucun supplément ne peut être dû par le patient, à l'exception de ceux relatifs à la télévision, aux moyens de télécommunications ou aux repas des accompagnants.
Ce forfait n'est pas dû si, suite aux actes isolés ou aux bilans réalisés dans la structure d'hospitalisation à temps partiel, le patient est hospitalisé dans un service d'hospitalisation avec hébergement. Seul le prix de journée du service d'accueil pourra être facturé selon les modalités prévues par la réglementation applicable aux services d'hospitalisation avec hébergement.
Il couvre également l'ensemble des dépenses pharmaceutiques et de pansements.
Ne sont pas compris dans le forfait d'accueil et de surveillance du patient susvisé et donnent lieu à remboursement sur justification des dépenses exposées, et dans le respect de la réglementation :
- les produits sanguins, y compris les frais de transport facturés par les établissements de transfusion ;
- les honoraires de médecins visés par l'article 5 du présent avenant ;
- les analyses de biologie médicale ;
- les prothèses internes inertes prévues au titre III, chapitre Ier du T.I.P.S.
2o Rémunération de l'environnement pour les bilans visés à l'article 6 de l'accord tripartite du 1er mars 1996 :
Un complément afférent aux frais de salle d'opération (F.S.O.) ou aux frais de sécurité et d'environnement (F.S.E.) est dû pour les bilans complexes associant un acte d'exploration endoscopique figurant en listes 1 ou 2 annexées à l'accord tripartite du 14 décembre 1992, et repris par l'accord tripartite en vigueur en application de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale. Ces compléments sont fonction du niveau d'environnement dont relève la réalisation de l'acte d'exploration endoscopique.
La rémunération de l'environnement est subordonnée à l'existence d'une structure alternative de chirurgie ou d'anesthésie ambulatoire autorisée afin de justifier d'un secteur opératoire conforme aux normes fixées réglementairement et d'une organisation de prise en charge en ambulatoire susceptible de garantir la qualité des conditions de réalisation des actes d'exploration endoscopique pratiqués dans le cadre de ces bilans.
Cette rémunération couvre l'ensemble des dépenses de soins du secteur opératoire et de la salle post-interventionnelle : personnel (autre que les médecins rémunérés à l'acte), matériel, médicaments, consommables nécessaires à la réalisation de l'acte.
Le montant (T.T.C.) des frais d'accueil et de surveillance du patient ainsi que des frais d'environnement font l'objet de l'annexe tarifaire au présent avenant.
Pour l'ensemble des médicaments, la structure s'engage à tenir :
- un cahier de prescriptions conformément aux modalités précisées à l'annexe II ;
- le recueil des factures d'achat des produits pharmaceutiques.
Article 9
Facturation et règlement
Les caisses remboursent directement à la structure leur participation aux frais d'hospitalisation de leurs ressortissants sur production de factures.
Ces factures, conformes au modèle fixé par voie réglementaire ou, faisant fonction (bordereau 615) font ressortir le montant des frais donnant lieu à remboursement de la part des caisses, et celui des sommes laissées à la charge de l'assuré.
Un double de chaque facture est remis au malade ou à sa famille.
Les factures sont groupées pour être adressées aux caisses au moins une fois par mois.
Les caisses procèdent immédiatement au règlement des factures sous déduction des facturations incomplètes, qui sont retournées dans le délai d'un mois.
A défaut, elles effectuent, sous délai de 20 jours, un versement provisionnel au profit de la structure, égal à 80 p. 100 du montant à rembourser.
Le règlement du solde intervient dans le délai d'un mois suivant le versement provisionnel, sauf en cas de demande de justifications.
Article 10
Absence de prise en charge
Les assurés sociaux ou leurs ayants droit, qui n'ont pu justifier de l'ouverture de leurs droits, règlent à la structure l'intégralité des frais d'hospitalisation, calculés suivant le tarif applicable dans la structure.
TITRE IV
ACTIVITE DE LA STRUCTURE
Article 11
Organisation des contrôles de la structure
La structure donne toutes les facilités nécessaires à l'exercice des contrôles prévus par les textes légaux et réglementaires, et ceux nécessaires à l'application du présent texte.
Les praticiens-conseils ainsi que les représentants des services administratifs des organismes d'assurance maladie assurent les contrôles visés ci-dessus et informent de la date de leur passage la direction de la structure.
Néanmoins, pour ce qui concerne les praticiens-conseils, ces visites peuvent avoir lieu, le cas échéant, inopinément, sous réserve qu'ils fassent connaître leur intervention dès leur arrivée dans la structure.
Leurs visites et leurs opérations de contrôle sont accomplies en présence de la direction de la structure ou d'un représentant désigné par celle-ci, ainsi que du médecin responsable du malade ou, à défaut, du médecin visé à l'article R. 710-2-5, alinéa 2, du code de la santé publique. Ils sont tenus d'en faire connaître le motif et l'objet à la direction de l'établissement.
Ils présentent toutes observations utiles à la direction de la structure,
notamment lorsqu'ils relèvent sur place des anomalies graves de fonctionnement.
Aucune observation ne doit être faite à la direction de la structure ou à son représentant, en présence du malade ou de sa famille, ou en présence d'un tiers, membre du personnel ou non.
Article 12
Organisation des contrôles des malades admis dans la structure
1o Le médecin-conseil a la possibilité de procéder à l'examen clinique du malade admis dans la structure. Il doit, avant cet examen, informer la direction de la structure ou son représentant.
2o Tous les documents médicaux visés à l'article 13 doivent être communiqués au médecin-conseil sur sa demande et dans des conditions matérielles telles que le secret professionnel soit assuré.
3o Dans le cadre du contrôle des justifications de séjour, le médecin-conseil informe, aussitôt son contrôle effectué, la direction de la structure ou son représentant de l'avis technique qu'il donne au service administratif des caisses.
Article 13
Documents obligatoires
La structure doit tenir les documents obligatoires ci-après :
1o Une fiche ou un registre établi de façon chronologique et comportant,
pour chaque malade, son nom et son adresse, son numéro d'immatriculation, la date, l'heure d'entrée et l'heure de sa sortie, les communications ou informations prévues aux articles 4, 5 et 7 ;
2o Une fiche individuelle ou un registre de suivi médical et de prescriptions, établis chronologiquement, où sont mentionnées les dates et heures des prestations délivrées et des prescriptions médicales pour chaque malade pris en charge par la structure ;
3o Un dossier médical individuel qui doit comporter notamment une observation médicale, la fiche « d'aptitude au retour au domicile », les résultats des examens complémentaires pratiqués et, éventuellement, la feuille de température ;
4o Un cahier d'activité comportant la date et la nature des actes ou bilans effectués, le nom du malade, le nom du (ou des) praticien(s), ainsi que, le cas échéant, celui de l'anesthésiste, leurs signatures, les coefficients des actes réalisés. Si la structure ne dispose pas pour son usage exclusif d'un secteur opératoire, les interventions pratiquées dans le cadre de l'activité de la structure de l'hospitalisation à temps partiel doivent être isolées des autres interventions réalisées dans le secteur opératoire ;
5o Le compte rendu médical qui est établi par le praticien ayant réalisé l'acte ou le bilan.
6o La ou les fiches d'anesthésie, le cas échéant ;
7o La provenance et la destination des patients ;
8o Les renseignements et documents prévus par les textes réglementaires d'application de la loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991,
notamment ceux nécessaires aux contrôles individuels entrant dans le champ de l'expertise médico-sociale et aux contrôles d'activité des services.
Tous les documents ci-dessus énumérés et un double du bulletin de sortie visé à l'article D. 712-33 du code de la santé publique sont conservés par la structure et présentés par elle, sur place, dans le respect des règles du secret professionnel, à toute demande du (ou des) praticien(s) conseil(s) et des agents administratifs des caisses dans le cadre de leurs compétences respectives.
Les informations communiquées aux organismes d'assurance maladie peuvent l'être avec l'accord de ceux-ci, sous forme de support informatique ou magnétique sous réserve que la structure s'engage à fournir les documents écrits qui seraient demandés.
Article 14
Communication aux caisses d'informations statistiques
La structure fournit aux caisses, avant le 1er avril de chaque année, pour l'année civile écoulée, des informations statistiques concernant son activité et l'utilisation de ses équipements.
Le modèle de ce relevé est fixé et modifié par le comité conventionnel national.
Après centralisation, ces questions font l'objet d'études en commun.
Les caisses adressent ensuite à la structure les résultats régionaux.
Article 15
Validation des groupes d'actes
Conformément à l'article 11 de l'accord tripartite, il est procédé par les services médicaux nationaux, la première année de mise en place du présent avenant, à une remontée d'informations sur la nature de l'activité réalisée par chaque structure autorisée.
A cet effet, les structures sont appelées à remplir les fiches d'établissements et de séances annexées à l'accord tripartite du 1er mars 1996.
Article 16
Récupération financière résultant d'un dépassement
de la capacité autorisée
La structure qui se trouve dans une situation de dépassement d'activité pour laquelle elle est autorisée à fonctionner est passible d'une mesure de récupération financière, après validation par la caisse régionale d'assurance maladie des données d'activité fournies par la structure.
En cas de désaccord entre l'établissement et la C.R.A.M., le comité conventionnel régional, saisi du différend pour avis, examinera les éléments justificatifs apportés par les deux parties.
Est considérée en situation de dépassement du taux d'activité autorisée :
1o Toute structure qui fait apparaître une activité réelle supérieure à 365 séances annuelles par place autorisée ;
2o Toute structure qui, après prise en compte de la validation des listes,
dépasse le quota de 15 p. 100 du nombre total de séances autorisées annuellement fixé à l'article 5 de l'accord tripartite du 1er mars 1996 publié au Journal officiel du 14 mars 1996.
Les modalités d'application de la récupération financière sont fixées en annexe 3 du présent texte.
Ces dispositions sont appelés à être revues d'ici au 31 décembre 1996.
TITRE V
DUREE, RESILIATION DE L'AVENANT
Article 17
Durée de l'avenant
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée, sous réserve des dispositions de l'article 2.
Il prend effet à compter de la date de son homologation par le préfet.
Les parties signataires peuvent à tout moment décider d'un commun accord de mettre fin à cet avenant. Elles signent, dans ce cas, un avenant de résiliation dont la date d'effet ne pourra être fixée au plus tôt qu'à l'expiration d'un délai de trois mois suivant la signature de l'avenant.
Article 18
Changement de personne morale ou physique
exploitant la structure
En cas de changement de personne morale ou physique exploitant la structure, les deux parties disposent d'un délai de trois mois à compter des publications légales de ce changement pour conclure une nouvelle convention. Pendant ce délai, le présent avenant continue de s'appliquer à condition que la structure notifie immédiatement aux caisses, par lettre recommandée, son engagement d'en respecter les clauses.
A l'expiration de ce délai, le présent avenant devient caduque.
Article 19
Résiliation de l'avenant à l'initiative de l'une des parties