II. - Les dermatoses bulleuses
II.1. Pemphigus
Différentes formes cliniques existent, pemphigus vulgaire, pemphigus végétant, foliacé, brésilien, érythémateux. Compte tenu de l'évolution avec possibilités de rémissions plus ou moins longues, le taux ne poura être fixé que par un spécialiste dermatologue en fonction de la sévérité de la forme clinique, du retentissement sur l'état général, des hospitalisations répétées et des contraintes thérapeutiques....................
0 à 80 %
II.2. Pemphigus post-médicamenteux
Guérison possible après l'arrêt des prises médicamenteuses....................
0 %
Possibilités de formes chronicisées nécessitant une corticothérapie prolongée avec effets secondaires, surinfections et risques d'atteintes viscérales....................
30 à 50 %
II.3. Autres acantholyses
Le taux est fixé de la même manière que pour le pemphigus. L'avis d'un dermatologue est nécessaire.
II.4. Pemphigoïde bulleuse ou dermatite herpétiforme
Le taux fixé en fonction de la sévérité, des contraintes thérapeutiques, des surinfections et surtout de l'atteinte digestive (malabsorption) dans la dermatite herpétiforme....................
0 à 60 %
Evolution possible vers un lymphome digestif de la dermatite herpétiforme.
III. - Dermites vésiculeuses et dermites de contact
III.1. Eczéma de contact vrai
Pathologie professionnelle extrêmement fréquente, correspondant à une dermite érythémato-vésiculeuse et fissuraire avec une localisation préférentielle aux mains.
Des tests allergologiques d'hypersensibilité retardée positifs confirment l'allergie. Un test peut être faussement négatif. La récidive en cas de nouvelle exposition à l'allergène constitue un critère médico-légal suffisant.
La suppression du contact avec l'allergène et un traitement adapté entraînent la guérison sans séquelle....................
0 %
III.2. Eczéma chronique (origine professionnelle possible)
Dans un certain nombre de cas, passage à la chronicité. La fréquence des poussées, les contraintes thérapeutiques et la localisation justifient....................
0 à 20 %
III.3. Les photosensibilisations
Elles relèvent de mécanismes allergiques analogues bien que différents (photoactivation par exposition solaire d'un allergène ingéré ou appliqué sur la peau). L'indemnisation doit être évaluée suivant les critères des eczémas.
III.4. Allergie par photorémanence
Elle peut obliger le patient à rester à l'abri des ultraviolets et de la lumière visible, car elle réactive l'état de photoallergie.
Le taux sera fixé en estimant cette difficulté dans la vie quotidienne....................
0 à 60 %
III.5. Dermites irritatives ou ortho-ergiques....................
0 à 15 %
Encore qualifiées « dermites eczématiformes ». Origine professionnelle possible : entrent dans ce groupe les dermites aux détergents, huiles et graisses, solvants, insecticides, végétaux.
Il existe différents tableaux cliniques variés allant de la dermite d'usure (pulpite) à la dermite hyperkératosique et fissuraire (crevasses).
Elles peuvent guérir sans séquelles ou avec des séquelles minimes grâce au traitement et surtout à l'arrêt de l'exposition à l'agent causal.
- persistance d'une dermite d'usure avec pulpite sèche non fissuraire....................
0 à 2 %
- lésions fissuraires, crevasses persistantes des mains....................
3 à 5 %
- lésions fissuraires importantes mains et avant-bras....................
5 à 15 %
- lésions importantes, très invalidantes, malgré l'éviction au risque, l'avis spécialisé est nécessaire.
III.6. Les dyshidroses
Affection rare à un stade chronicisé, peut être favorisée par un support allergologique ou simuler un psoriasis méconnu. La gêne résultant de poussées successives pluriannuelles mal contrôlées par un traitement local justifie....................
0 à 8 %
III.7. Toxidermies
Elles peuvent être secondaires à une ingestion médicamenteuse ou alimentaire :
- soit lésions cutanées à type d'exanthème morbiliforme, scallatiforme ne laissant pas de séquelles ;
- soit atteintes graves avec possibilités de séquelles viscérales, selon l'importance de l'atteinte organique (voir chapitre correspondant)....................
0 à 60 %
III.8. Urticaires de contact, oedème de Quincke, anaphylaxie (origine professionnelle possible)
Dont l'exemple le plus typique est l'allergie au latex. Il s'agit d'une hypersensibilité immédiate et d'autres manifestations peuvent être associées : rhinite, conjonctivite, asthme, intolérance digestive. Elle est potentiellement gravissime. La personne atteinte doit porter une carte avec la mention « allergie au latex ». L'éviction de l'allergène doit être impérative et définitive. En cas d'exposition professionnelle, un changement de poste ou un aménagement s'impose.
Guérison généralement sans séquelles après éviction....................
0 %
Néanmoins la survenue de manifestations graves (laryngées ou choc anaphylactique) peut laisser des séquelles viscérales à apprécier en fonction des spécialités concernées.
Les autres manifestations associées comme l'asthme, une rhinite, etc., seront évaluées selon leurs propres critères.
III.9. Atopie
Il s'agit d'un terrain héréditaire facilitant en présence d'allergènes, soit un eczéma atopique, soit une rhinite ou un asthme....................
0 %
IV. - Les lésions papulo-squameuses
IV.1. Psoriasis
Affection habituellement bénigne, familiale, pouvant entraîner une gêne au niveau des paumes de main en cas d'aspect de dermites eczématiformes....................
0 à 10 %
En présence de lésions très invalidantes, du point de vue professionnel, l'avis d'un spécialiste est souhaitable.
Peut se compliquer au niveau articulaire : arthropathie(s) (voir alors le chapitre « Appareil locomoteur »).
IV.2. Parapsoriasis
Soit lésions érythémateuses squameuses souvent chroniques entraînant une gène minime....................
0 à 10 %
Soit parapsoriasis en plaques pouvant évoluer en mycosis fongoïde....................
10 à 40 %
IV.3. Lichen plan et autres affections papulo-squameuses
En cas d'origine iatrogénique, la guérison est habituelle à l'arrêt du traitement. Peut entraîner une gêne au niveau des plis de flexion....................
0 à 10 %.
L'atteinte des muqueuses buccales et génitales dans le lichen plan évolue fréquemment de façon chronique avec possibilité de dégénérescence en carcinome spinocellulaire ou de complications mécaniques par scléro-atrophie (sténose urétrale). L'avis d'un spécialiste peut être nécessaire.
IV.4. Erythème polymorphe
Susceptible d'entraîner une gêne cicatricielle (voir Cicatrices).
IV.5. Erythème toxique
(Voir toxidermie.)
V. - Affections liées à une irradiation
V.1. Irradiation solaire
Peut entraîner des brûlures invalidantes (voir paragraphes Cicatrices).
V.2. Radiodermites
Radiodermites aiguës, avec persistance d'une nécrose ou d'un oedème selon l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions :
- sur une zone limitée à moins de 5 cm2....................
2 à 5 %
- sur une zone limitée entre 5 cm2 et moins 10 cm2....................
5 à 15 %
- sur une zone supérieure à 10 cm2....................
15 à 40 %
Radiodermites chroniques ne guérissant pas avec pigmentation résiduelle, atrophie, sclérose cutanée, dépilation, atteintes unguéales (stries, pachyonyxis), ou avec persistance d'une ulcération torpide, selon l'étendue des séquelles trophiques et le siège des lésions (critères d'étendue similaires à ceux des radiodermites aiguës)....................
2 à 40 %
Cancérisation : transformation en carcinome spino-cellulaire, selon la gravité et l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions (voir chapitre « Tumeurs bénignes et malignes »).
VI. - Maladies des phanères et des annexes de la peau
VI.1. Atteinte des ongles
L'atteinte des ongles ne justifie un taux qu'en cas de gêne de la préhension ou de la fonction locomotrice.
VI.2. Alopécie totale (pelade décalvante)
Le retentissement psychologique est à apprécier par un psychiatre.
VI.3. Pathologies du follicule pilo-sébacé (origine professionnelle possible) :
- papulo-pustules multiples provoquées par des huiles et graisses ; granulome cutané avec réaction gigantofolliculaire....................
3 à 5 %
- acné chlorée, selon l'importance et les complications (notamment cicatrices) avec échec des thérapeutiques classiques....................
3 à 5 %
Des séquelles plus invalidantes seront évaluées par un spécialiste.
VI.4. Porphyrie cutanée tardive
Selon l'importance et les complications d'ordre fonctionnel (cicatrices, atrophie cutanée, grains de milium, hyperpilosité, aspect sclérodermique après une longue évolution....................
3 à 9 %
Les séquelles de complications viscérales doivent conduire à appliquer le barème en fonction des spécialités concernées.
VII. - Tumeurs cutanées
(Voir chapitre « Tumeurs bénignes et malignes ».)
VIII. - Autres affections de la peau
et du tissu cellulaire sous-cutané
VIII.1. Cicatrices et fibroses cutanées
Il s'agit d'une solution de continuité au niveau de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Celle-ci entraîne des séquelles à évaluer en fonction de leur topographie, de la taille mesurée, en prenant en compte les conséquences fonctionnelles, la diminution d'amplitude articulaire par la rétraction cutanée secondaire ou par la proximité articulaire, la diminution de l'amplitude d'ouverture d'un orifice naturel, l'atteinte concomitante d'un sphincter et les douleurs à l'appui, à l'effort... (voir spécialités correspondantes)
A titre d'exemple, cicatrices chéloïdiennes touchant :
- une main....................
0 à 5 %
- les 2 mains....................
10 %
- la plante du pied gênant la marche....................
10 à 20 %
- la plante du pied très importante et rendant impossible le port de chaussure....................
20 à 25 %
- cicatrices chirurgicales abdominales avec brides (voir chapitres « Appareil digestif », « Appareil génito-urinaire »).
VIII.2. Lupus érythémateux chronique
Il peut donner des lésions cicatricielles scléreuses (voir cicatrices).
VIII.3. Lupus érythémateux disséminé
(Voir chapitre « Appareil locomoteur ».)
VIII.4. Sarcoïdose :
- soit forme purement cutanée, gène minime....................
0 à 5 %
- soit forme avec atteinte viscérale (voir chapitre « Appareil respiratoire »).
VIII.5. Sclérodermie
Il s'agit en principe d'une atteinte bilatérale et grossièrement symétrique pouvant être d'origine professionnelle.
- sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, n'entravant ni la préhension de force, ni la préhension tridigitale (ne perturbant pas les possibilités d'écriture ou de ramassage d'objets fins)....................
5 %
- sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant distants d'environ 1 cm, entraînant des difficultés à l'écriture et au ramassage d'objets fins, mais avec conservation d'une préhension de force par empaumement (tenue d'un outil dont le manche a un diamètre de plus de 2,5 cm), d'une préhension cylindrique, et d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau)....................
15 à 25 %
- sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant distants d'environ 2 cm, entraînant l'impossibilité de l'écriture, du ramassage d'objets fins, de la tenue d'un outil dont le manche a un diamètre d'environ 2,5 cm, mais avec conservation d'une préhension de force par empaumement d'un objet large, d'une préhension cylindrique, et d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau)....................
25 à 50 %
- sclérodactylie avec rigidité des doigts, limitation majeure des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant largement distants (plus de 2 cm), l'impossibilité de l'écriture, du ramassage d'objets fins, de la tenue d'un outil dont le manche a un diamètre d'environ 2,5 cm, entravant considérablement la préhension de force par empaumement d'un objet large, la préhension cylindrique, avec simple conservation d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau)....................
50 à 80 %
La présence de nécroses cutanées torpides, excrétion de concrétions calcaires conduira à majorer le taux de 5 à 20 %, selon l'étendue et le pouvoir invalidant de ces nécroses.
En cas d'atteinte viscérale digestive ou respiratoire, se reporter au chapitre correspondant.
VIII.6. Vascularites, panniculites, affections de système
(Voir chapitre « Appareil locomoteur ».)
Chapitre XIII
Appareil locomoteur
(rhumatologie - maladie de système)